Das Australian Transport Safety Bureau (ATSB) hat bekannt gegeben, dass ein Airbus A380-842 von Qantas Airways 34 Flüge absolvierte, was insgesamt 293,74 Flugstunden entspricht, wobei nach einer Wartungsoperation ein Werkzeug in einem seiner Triebwerke verblieben war. Der Vorfall, über den das Air Journal diesen Freitag berichtete, ereignete sich im Dezember 2023 am Los Angeles International Airport und das Werkzeug wurde fast einen Monat später, am 1. Januar, bei einer erneuten Inspektion des Geräts entdeckt.
Das Werkzeug, ein 1,25 Meter langer und 2,5 Zentimeter breiter Nylonstab, wird häufig bei Inspektionen zum Drehen von Motorkompressoren verwendet. Die erste Wartung, die über einen Zeitraum von drei Tagen in Los Angeles durchgeführt wurde, umfasste eine Inspektion des Zwischenkompressors des linken Außenbordmotors. Bei diesem Vorgang verblieb die Stange jedoch im Niederdruckkompressorgehäuse des Motors.
Ein menschlicher Fehler
Trotz zweier visueller Inspektionen des Triebwerks vor der Wiederinbetriebnahme des Flugzeugs wurde das Werkzeug nicht entdeckt. Kurz vor Ende der Wartungsarbeiten bemerkte das Personal des Werkzeuglagers das Fehlen des Gegenstands und meldete den Vorfall. Leider wurde das Flugzeug für die Wiederaufnahme des Flugbetriebs freigegeben und es wurden in dieser kurzen Zeit keine Korrekturmaßnahmen ergriffen. Der zertifizierende Ingenieur hat den Bericht nicht weiterverfolgt und das interne Verfahren zur Verwaltung fehlender Werkzeuge nicht aktiviert.
Am 8. Dezember 2023 startete der Airbus A380 nach Melbourne, das Werkzeug steckte noch im Triebwerk. Anschließend setzte das Flugzeug seinen normalen Betrieb fort und absolvierte 34 Flugzyklen. Erst bei weiteren Wartungsarbeiten am 1. Januar 2024 wurde der Stab am LAX entdeckt.
Quantas-Korrekturmaßnahmen
Das ATSB untersuchte diesen Vorfall und kam zu dem Schluss, dass die Werkzeugkontrollprotokolle von Qantas Engineering nicht ordnungsgemäß angewendet wurden. Angesichts dieses Vorfalls ergriff Qantas sofort Korrekturmaßnahmen. Am 2. Januar 2024 wurde ein interner Vorfallbericht herausgegeben, um die Mitarbeiter für die Bedeutung der Einhaltung von Werkzeugkontrollen zu sensibilisieren.
Anschließend, am 4. März 2024, erließ der Geschäftsführer von Qantas Engineering eine strenge Weisung. Dies erfordert, dass alle Mitarbeiter der Abteilung ausnahmslos die Verfahren zur Werkzeugverwaltung strikt einhalten.
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