Meldungen über verstorbene Dialysepatienten: Wie geht es weiter?

Die am Freitag veröffentlichten Berichte werfen ein Licht auf die Funktionsstörungen des Gesundheitssystems während der Covid-19-Zeit, die zum Tod von 12 Dialysepatienten führten. Nachdem er Gegenstand lebhafter Debatten im Parlament war, schlug Me Lockraj Nuckchady, damals Präsident des „Ständigen Ausschusses für medizinische Fahrlässigkeit“, die Tür zu und sprach von „eigenen Interessen“, was ihn von der Arbeit abhielt.

Der Bericht von Untersuchungsausschuss (FFC) meldet 12 verstorbene Dialysepatienten, von denen zwei nicht mit Covid-19 infiziert waren. Von den 12 Fällen wurden 11 von der untersucht Ständiger Ausschuss für medizinische Fahrlässigkeit (MNSC). Beide Berichte heben Mängel bei der Behandlung dieser Patienten hervor. Der FFC-Bericht identifiziert unter anderem die Nichteinhaltung von Protokollen, Personalmangel im New Souillac Hospital (NSH), unzureichende Ernährung und den Transport von Patienten unter beklagenswerten Bedingungen und empfiehlt Änderungen am System. Der zweite Bericht ist komplexer. Als er am 27. Juni 2023 von Xavier-Luc Duval, dem damaligen Oppositionsführer, zu den Schlussfolgerungen des MNSC befragt wurde, erklärte Dr. Kailesh Jagutpal, dass von den elf Fällen zwei an den Medical Council und den Nursing Council verwiesen worden seien. In den anderen neun Fällen hatte die Ärztekammer Untersuchungen empfohlen. Allerdings ist der Zusammenhang komplexer.

Der ehemalige Gesundheitsminister hatte behauptet, dass in dem Bericht keine konkrete Fahrlässigkeit der Beamten erwähnt werde. In praktisch allen Fällen betonte das MNSC „Der Ausschuss kann keine konkreten Namen der betroffenen Beamten nennen, da Anfragen an das Ministerium unbeantwortet geblieben sind.“. Das Dokument erwähnt jedoch die Positionen dieser Offiziere. Das Komitee hat in allen untersuchten Fällen – auch in denen, bei denen keine Fahrlässigkeit vorlag – die Einleitung von Ermittlungen gegen Mitarbeiter des Ministeriums gefordert, beispielsweise gegen denjenigen, der beschlossen hat, diese gefährdeten Patienten im Zentrum unter Quarantäne zu stellen In Tamaunter anderem derjenige, der den Transport organisiert hat oder der Koordinator der Dialysesitzungen ist. Es scheint auch, dass Entscheidungen getroffen wurden, weil „Ordnung kommt von oben“ oder dass die Fiebersymptome eines der Patienten ignoriert wurden oder dass der PCR-Test eines Patienten durch den seiner Frau ersetzt wurde, was dazu führte, dass er in das HNO-Krankenhaus verlegt wurde und dann zum NSH zurückkehrte.

Kurz nach dieser Antwort an das Parlament schlug Herr Nuckchady, der an der Spitze des MSNC stand, die Tür der Leiche zu und sprach von «Eigeninteressen» was ihn am Arbeiten hinderte. Als er nach der Veröffentlichung des FFC-Berichts gebeten wurde, näher auf die genannten Fälle und insbesondere auf den Aspekt der ärztlichen Fahrlässigkeit einzugehen, erklärte er, dass er seit seiner Abreise aus Rücksicht auf die Pflicht zur Zurückhaltung und der Einhaltung von Protokollen geschwiegen habe. Er bestätigt jedoch, dass sein Ausschuss mit mehreren Problemen konfrontiert war, wobei das erste das Fehlen von Dokumenten war, wie im veröffentlichten Bericht dargelegt.

Im Falle des ersetzten PCR-Tests sind sogar die Einträge im Vorkommensbücher fehlten und es war notwendig, sich auf die Aussagen der Einleger zu verlassen. Über den Gesundheitszustand der von ihnen untersuchten Patienten machten die Ärzte keine Angaben. DER «Dialysetücher» aller Patienten fehlten ebenfalls. Aber das ist noch nicht alles. Dieses Komitee hatte kein Sekretariat und die Mitglieder mussten die Berichte selbst verfassen. Problem der Räumlichkeiten, da jedes Treffen an einem anderen Ort stattfand.

Einige Fälle sind kritischer als andere. So starb beispielsweise ein Patient in kritischem Zustand, der dennoch vom NSH zur Untersuchung in die HNO-Klinik verlegt worden war, auf dem Rückweg. Die Übertragung erfolgte in a «Schlecht ausgerüsteter Krankenwagen» und begleitet von einem jungen Arzt ohne Erfahrung. Der Transfer erfolgte in einem Fahrzeug mit begrenzter Sauerstoffversorgung, während er darauf angewiesen war. „Wenn wir es nicht Fahrlässigkeit nennen…“.

Es gibt auch diese Patienten «im Todeskampf zurückgelassen» die ganze Nacht, ausweichende Antworten und Sterbeurkunden, die nach Rücksprache mit mehreren Ärzten einen Herzinfarkt bestätigen, obwohl der Patient keine Herzprobleme hatte. Der Bericht hebt hervor, dass einer der bevollmächtigten Ärzte darauf hinwies, dass dieser Tod höchstwahrscheinlich auf einen Herzinfarkt zurückzuführen sei, der durch ein Stoffwechselungleichgewicht aufgrund verpasster Dialysesitzungen verursacht worden sei.

Was den ehemaligen Präsidenten des MNSC dazu brachte, zu sagen, dass es eine beklagenswerte Behandlung der Patienten gebe, was er bereits in seinem Bericht bestätigt hatte. „Wir hatten 2020 eine erste Covid-Episode. Ein Jahr später gab es keinen Notfallplan?“ Bezüglich seines Rücktritts und der «Eigeninteressen»Er argumentiert, dass die dem Parlament gegebenen Antworten nicht zufriedenstellend seien. Er ging, um seine Meinungsverschiedenheit zum Ausdruck zu bringen. „Es gab Vertuschungsversuche. Diese Fälle wurden zur Untersuchung weitergeleitet, in der Hoffnung, dass diese Angelegenheit vergessen wird.sagte er.

Keine Schuld der Ärzte

Auf Nachfrage erklärte Dr. Harrish Reesaul, Präsident des Medical Council, dass die Untersuchungen der an ihn verwiesenen Fälle abgeschlossen seien und dass keine Fahrlässigkeit seitens der Ärzte festgestellt worden sei. „Sie haben mit den verfügbaren Ressourcen das Beste getan, was sie konnten. „Es gab keine Fehler“, erklärt er und weist darauf hin, dass die Behörde nur gegen Ärzte ermitteln könne und nicht gegen die Verwaltung oder andere Abteilungen. Bezüglich der im Bericht genannten Beamten haben wir vom Gesundheitsministerium keine Antwort auf die durchgeführten Untersuchungen erhalten.

Gerichtsverfahren – Me Nabiil Kaufid: „Möglichkeit, Fälle vor Gericht zu bringen“

Als Me Nabiil Kaufid nach der Veröffentlichung der Berichte nach den rechtlichen Möglichkeiten gefragt wurde, dachte er zunächst an die Familien der Opfer, zumal er die Berichte auch für vernichtend hält. „Zum Glück leben wir in einer Demokratie. Diese Fälle können vor Gericht gebracht werden und auf der Grundlage der Ergebnisse des Berichts Gerechtigkeit erfahren.“ Der Anwalt weist zudem darauf hin, dass die Dokumente mehrere relevante Empfehlungen, insbesondere zur Versorgung gefährdeter Patienten, enthalten und dass diese Punkte berücksichtigt werden müssen.