Krankenversicherungsbetrug: Mehr als 9 Millionen Euro in Haute-Garonne entdeckt

Krankenversicherungsbetrug: Mehr als 9 Millionen Euro in Haute-Garonne entdeckt
Krankenversicherungsbetrug: Mehr als 9 Millionen Euro in Haute-Garonne entdeckt
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das Essenzielle
Die Zahl der Krankenversicherungsbetrugsfälle in der Haute-Garonne hat für das Jahr 2023 einen Rekordwert erreicht. Mehrere Maßnahmen für Versicherungsnehmer und medizinisches Fachpersonal ermöglichten die Erkennung und Vermeidung von Kosten in Höhe von über 9 Millionen Euro.

Der Kampf gegen Krankenversicherungsbetrug hat in der Haute-Garonne Früchte getragen. Im Jahr 2023 wurden mehr als 9,4 Millionen Euro Betrug aufgedeckt, das sind 4 Millionen Euro mehr als im Jahr 2022 (87 % Anstieg in einem Jahr). Dieses Rekordergebnis ist Teil einer nationalen Dynamik der Beschleunigung der Kontrollen (466 Millionen Euro Betrugsaufdeckung). „Es ist das Ergebnis der Stärkung von Instrumenten, Methoden und Humanressourcen, um immer raffinierteren und vielschichtigeren Betrug so schnell wie möglich zu stoppen“, fasst Isabelle Comte, Direktorin der primären Krankenversicherungskasse (CPAM) der Haute-Garonne, zusammen.

Überwachung von Arbeitsunterbrechungen

Betrugsfälle gegenüber Versicherungsnehmern sind sicherlich am häufigsten (68 %), machen jedoch nur 40 % der Beträge aus. Dabei handelt es sich vor allem um Arbeitsniederlegungsbetrug (773.000 Euro Taggelder): falsche Arbeitsniederlegungen, falsche Lohnabrechnungen für die Zahlung von Taggeldern, Fortführung einer bezahlten Tätigkeit während der Arbeitsniederlegung. „Mit der Entwicklung sozialer Netzwerke entwickeln sich auch die Techniken weiter. Wir können zum Beispiel Krankheitspakete oder gefälschte Rezepte kaufen. Versicherte können auch von Betrügern dazu verleitet werden, gegen eine Gebühr Medikamente einzusammeln, die mit falschen Rezepten verschrieben wurden“, führt Isabelle weiter aus Comte.

Es werden mehrere Maßnahmen umgesetzt, um diesen Betrug bei Krankenständen einzudämmen: Förderung der direkten und elektronischen Übermittlung von Krankenständen durch den Arzt (dies ist bereits bei 70 % der verordneten Krankenstände der Fall), Überwachung von Telekonsultationen, Einstellung von Cyber-Ermittlern.

Die kostspieligsten Betrügereien betreffen Angehörige der Gesundheitsberufe, deren Akten 15 % ausmachen und 53 % der aufgedeckten 9,4 Millionen Euro ausmachen. Unter diesen Fällen betreffen die höchsten Beträge Apotheker (1,2 Millionen Euro wegen fiktiver Arzneimittelabgabe) und Krankenpfleger (1,6 Millionen Euro wegen fiktiver Handlungen und missbräuchlicher Abrechnung). Im vergangenen März wurde eine Krankenschwester zu 18 Monaten Gefängnis mit zweijähriger Bewährungsstrafe verurteilt und dazu verurteilt, fast 216.000 Euro an die CPAM zu zahlen.

Hörakustiker im Sucher

Wie überall auf dem Staatsgebiet richteten sich große Kontrollkampagnen gegen Hörgeräteakustiker. „Dies sind Fälle, die symptomatisch für die Entwicklung des Betrugs sind. Das Thema Hörgeräte tauchte im Jahr 2022 auf, als in der Haute-Garonne fast 160 Unternehmen auf nationaler Ebene unter Kontrolle gebracht wurden Dies entsprach 184.000 Euro, was zu 7 Strafanzeigen und einer Stornierung für ein Unternehmen führte, das keine Räumlichkeiten hatte und dessen Hörgerätespezialist nicht qualifiziert war, erklärt Stéphane Cobigo, stellvertretender Direktor für die Gesundheitsabteilung des CPAM Haute-Garonne. „Er hat Hörgeräte in anderen Abteilungen in Rechnung gestellt, eine Beschwerde ist im Gange“, fügt Yves Loubère, Leiter des Betrugsbekämpfungsdienstes beim CPAM von Haute-Garonne, hinzu. Die Krankenversicherung weist darauf hin, dass Telefonwerbung und Reisetätigkeiten in diesem Gesundheitssystem verboten sind. Die Manager eines Hörgeräteherstellers, die Handelsvertreter in EHPADs eingesetzt hatten und behaupteten, im Namen der CPAM zu intervenieren, wurden zu Gefängnisstrafen, einem Arbeitsverbot und einer Verpflichtung zur Entschädigung der CPAM für die anhaltenden Beeinträchtigungen verurteilt. Krankenversicherungsvertreter prüfen nun bei den Versicherungsnehmern, ob das Hörgerät geliefert wurde und ob die Nachsorge (insbesondere bei Anpassungen) von dem Fachmann durchgeführt wird, der es in Rechnung gestellt hat.

Auch die Überwachung der Gesundheitszentren geht weiter, da sich diese Strukturen in den letzten Jahren erheblich weiterentwickelt haben (derzeit gibt es 60 in der Haute-Garonne) und es wurden Abrechnungen wegen fiktiver Handlungen oder ungerechtfertigter Behandlung gemeldet, teilweise von den Mitarbeitern dieser Zentren. In Frankreich wurden seit Januar 2023 31 Gesundheitszentren dereguliert, darunter 12 für zahnärztliche Tätigkeiten.

Verstärkte Ressourcen durch Cyber-Ermittler

Betrügern mangelt es nicht an Einfallsreichtum und sie wissen, wie sie soziale Netzwerke und das Dark Web für ihre Zwecke nutzen. Um sie aufzuspüren, wird die Krankenversicherung im Jahr 2024 60 Cyber-Ermittler einstellen und ausbilden. Diese Agenten sind in speziellen Zentren in ganz Frankreich stationiert und können von den Primärfonds kontaktiert werden. Sie verfügen über die Befugnisse der Kriminalpolizei und arbeiten eng mit der Polizei, der Gendarmerie, der Justiz und anderen Verwaltungen wie der Familienbeihilfekasse oder der Nationalen Altersversicherungskasse zusammen.

Diese Cyber-Ermittler ergänzen die Arbeit der 22 Agenten der Haute-Garonne Primary Health Insurance Fund, die sich der Betrugsbekämpfung widmen und über bereits unterschiedliche Profile (Gesundheitsexperten, Statistiker, Anwälte usw.) verfügen. Bis 2027 sollen landesweit bis zu 300 neue Agenten zur Bekämpfung von Krankenversicherungsbetrug eingesetzt werden.

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