Im medizinischen Fachjargon wird dies als „Lateralitätsfehler“ bezeichnet. In Wirklichkeit sind diese sehr seltenen Ereignisse Für die Opfer ist es sehr schwer, damit zu leben. Indem sie ihrem Arzt, ihrem Onkologen, ihrem Strahlentherapeuten und allen Ärzten um sie herum vertrauen, können sich diese kranken Menschen nicht eine Sekunde lang vorstellen, dass sie Opfer eines so offensichtlichen Fehlers werden könnten, wenn die Pflegekraft auf der falschen Seite des Körpers liegt. Und doch. In den letzten Jahren seien „Lateralitätsfehler“ gestiegen, warnt die Nuclear Safety Authority.
Die ersten Opfer sind oft Frauen, die an Brustkrebs leiden und sich mehreren Strahlentherapiesitzungen unterziehen – und zwar an der falschen Brust. Wie sind solche Fehler möglich? Und warum warnt ASN vor ihrem Wiederaufleben? Nach Angaben der von kontaktierten Spezialisten 20 Minutendie Gründe könnten im medizinischen Fortschritt liegen. Das kommt Ihnen seltsam vor. Nicht so sehr.
Unsere Akte zum Thema Brustkrebs
Anfang 2024 erhielt eine Frau am Burgundy Cancer Institute in Dijon 20 Sitzungen Strahlentherapie in der falschen Brust. Einige Wochen später erlitt ein Patient im Krebszentrum im Großraum Montpellier das gleiche Trauma. Ende 2023 ereignete sich beim CHRU Bretonneau in Tours ein ähnlicher Fehler, der zu 25 Sitzungen in der falschen Zone führte. Nach Angaben des Berufsstandes wäre das Gesundheitsrisiko für die Patienten minimal, die dennoch weiterhin stark von diesen Fehlern menschlichen Ursprungs betroffen seien.
Diese drei bedeutenden Ereignisse innerhalb weniger Monate alarmierten die Nuclear Safety Authority. „Die Lautstärke ist sehr gering. Wir sprechen von weniger als 10 Ereignissen in den Jahren 2023 und 2024. Aber es ist die Verschlechterung, die uns mehr Sorgen bereitet als die Zahl selbst. Vor vier oder fünf Jahren gab es diese Veranstaltungen nicht mehr“, versichert Emilie Jambu. Auf die Frage nach den Gründen für diesen Fortschritt gibt die Leiterin der Abteilung Nantes bei ASN zu, dass sie nicht alle Antworten hat. „Wir wissen, dass es manchmal zu Personalengpässen kommt, die dazu führen, dass frühere Besuche abgesagt werden müssen. Aber es ist nur eine Idee.“
„Früher war es unmöglich, einen Fehler zu machen“
Wenn die Rekrutierung von Strahlentherapietechnikern nicht einfach ist, wäre dies laut Dr. Erik Monpetit nicht die Ursache dieser Fehler. „Im Jahr 2023 haben wir in Frankreich 216.000 Strahlentherapie-Patientenbehandlungen durchgeführt. Und wir haben drei Ereignisse, über die berichtet wurde. Es ist sehr wenig. Aber mir ist klar, dass es drei zu viel sind“, erklärt der Präsident der National Union of Radiological Oncologists. Für ihn sind diese Fehler eher auf die spektakulären Fortschritte in der Behandlung von Brustkrebs zurückzuführen. „Früher wurde den meisten Frauen entweder die Brust entfernt oder sie hatten eine deutlich sichtbare Narbe. Es war unmöglich, etwas falsch zu machen. Aber seit drei oder vier Jahren ist es immer schwieriger zu erkennen, welche Brust operiert wurde“, erklärt der in Vannes (Morbihan) ansässige Arzt.
Auch der „Tätowierungspunkt“, der die Brüste der behandelten Frauen ein Leben lang markierte, ist aufgrund des technischen Fortschritts verschwunden.
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Die rasante Entwicklung von Strahlentherapiegeräten hat auch die Kommentare der Patienten überholt. Bisher konnten Frauen den Manipulator alarmieren, wenn sie sahen, dass sich das Gerät dem falschen Bereich näherte oder den falschen Arm heben mussten. „Heute sieht die Patientin nicht mehr, welche Brust wir behandeln werden, weil sich die Maschine um sie dreht“, fährt Dr. Monpetit fort. Die Reduzierung der Anzahl der Sitzungen trug auch dazu bei, Rötungen zu reduzieren, die mit den durch die Behandlung verursachten Verbrennungen einhergingen. Fortschritte, die dem Patienten zugutekommen, die Behandler aber zu noch mehr Wachsamkeit zwingen. „Alles, was es braucht, ist ein Fehler bei der Mammographie oder ein schlecht geschriebener Bericht. Zuvor wurden diese Fehler erkannt. Aber heute sehen wir kaum noch etwas“, vermutet Professorin Véronique Vendrely.
Ein kleiner Faden entlang der Narbe
Professor Vendrely, der im Januar an die Spitze der Französischen Gesellschaft für onkologische Strahlentherapie (SFRO) gewählt wurde, alarmierte seine gesamte Berufsgruppe und forderte größte Wachsamkeit gegenüber diesen Lateralitätsfehlern. Es könnte von der Arbeit im Onkologiezentrum Saint-Yves in Vannes inspiriert sein, wo ein diskreter Faden entlang der Narbe der Patienten gelegt wird, um sie während der Behandlung besser sichtbar zu machen. Um das Fehlerrisiko zu begrenzen, empfiehlt es sich außerdem, Mehrfachprüfungen durch verschiedene Personen durchzuführen.
Außerdem wird eine Arbeitsgruppe aus Fachleuten des Sektors und der Behörde für nukleare Sicherheit eingerichtet, um die einzelnen Fehler zu analysieren.
