Zumal alle Ärzte, die ihm folgen, es sind “einstimmig”: die Insulinpumpe wäre „die logische Fortsetzung“ Angesichts der Anzahl der Injektionen, die er täglich erhalten muss. Das INAMI verweigert jedoch die Genehmigung dieser Behandlung, da John an Typ-2-Diabetes leidet und diese Lösung Typ-1-Diabetikern vorbehalten ist.
Eine Genehmigung durch das INAMI würde es ihm ermöglichen, eine Erstattung für diese Ausrüstung zu erhalten. Auf diese Weise erhält das Krankenhaus ein Budget für die Anschaffung und Verwaltung von Geräten, einschließlich der Insulinpumpe, um diese dem Patienten zur Verfügung zu stellen. „INAMI hat mir erklärt, dass es keine Möglichkeit gibt, eine Ausnahmegenehmigung zu erhalten. Dies steht jedenfalls nicht auf der Tagesordnung.“ er beklagt sich.
John beschloss, um Spenden zu bitten, um Zugang zu einer Insulinpumpe zu erhalten, da die Kosten exorbitant sind. Im ersten Jahr würde er zwischen 8000 und 9000 Euro benötigen: „Entweder zwischen 5.000 und 6.000 Euro für den Kauf der Pumpe und zwischen 2.000 und 3.000 Euro für die jährlichen Kosten für Katheter, Insulin und Zubehör“, er glaubt. Ein Betrag, den John inmitten einer beruflichen Veränderung nicht allein aufbringen kann.
Typ-1- und Typ-2-Diabetes, was sind die Unterschiede?
Wie Professor Régis Radermecker (Universitätskrankenhaus Lüttich), Präsident der Diabetes Association, erklärt, gibt es zwei Arten von Diabetes. „Typ-1-Diabetes, der oft schon in jungen Jahren beginnt, ist unheilbar und erfordert große tägliche Insulindosen, der Blutzuckerspiegel schwankt stark und muss stabilisiert werden.“ er präzisiert und fügt hinzu, dass unter den verfügbaren Behandlungen „Es gibt Spritzen oder die Insulinpumpe, letztere wird für Patienten mit Typ-1-Diabetes erstattet, weil Schwankungen des Blutzuckerspiegels besonders schwer zu kontrollieren sind.“
Andererseits kann Typ-2-Diabetes, von dem die meisten Diabetiker betroffen sind, in verschiedenen Stadien auftreten: Einige können durch Ernährungsumstellung behandelt werden, andere durch orale Einnahme von Medikamenten, während in bestimmten, fortgeschritteneren Fällen Insulininjektionen erforderlich sind. „In manchen Fällen benötigt ein Typ-2-Diabetiker möglicherweise mehrere Insulininjektionen pro Tag, ähnlich wie ein Typ-1-Diabetiker.“ erklärt Professor Radermecker.
Wenn die Behandlung jedoch nicht erstattet wird, „Es besteht die Möglichkeit, mit einer gut belegten Krankenakte einen Sonderantrag an das College of Medical Directors des INAMI zu richten.“ Diese Akte muss belegen, dass die Pumpe eine gute Therapieoption ist, dass es solide wissenschaftliche Beweise gibt und dass es in Belgien keine andere Alternative gibt.
Mehrere Szenarien sind möglich: In bestimmten Fällen wird die Datei sofort abgelehnt, wenn sie nicht ausreichend unterstützt wird. In anderen, komplexeren Situationen kann INAMI den Rat unabhängiger Experten einholen. Endlich, „In einigen extremen Fällen können die Behörden einem Antrag zum Wohle des Patienten stattgeben“, sagt der Präsident der Diabetes Association.
Was die erstattungsfähigen Geräte und Behandlungen anbelangt, heißt es, dass unter bestimmten Voraussetzungen „Sensoren, die es ermöglichen, sich nicht mehr in die Fingerkuppe zu stechen, Insulin und andere Therapien“ abgedeckt werden kann. Der Professor betont, dass Belgien „ist eines der Länder, in denen wir weltweit die meisten Behandlungen für Diabetes erstatten, und das nach äußerst strengen Kriterien.“
Wann wird die Pumpe erstattet?
Auch wenn sich das INAMI zu einem Einzelfall selbstverständlich nicht äußern kann, möchte es dennoch einige wesentliche Punkte zur Erstattung von Insulinpumpenbehandlungen noch einmal anmerken.
„Die Erstattung der Insulinpumpenbehandlung ist nicht auf Typ-1-Diabetiker beschränkt.“ wie Sandrine Bingen von der INAMI-Kommunikationseinheit erklärt. „Für Kinder und Jugendliche, die an Typ-1- oder Typ-2-Diabetes, Hyperinsulinismus oder organischer Hypoglykämie leiden, steht eine gesonderte Erstattung zur Verfügung.“
Für Erwachsene, „Die Erstattung gilt vor allem für Menschen mit Typ-1-Diabetes oder solchen, die der Gruppe A der Allgemeinen Diabetes-Selbstmanagementkonvention für Erwachsene angehören, deren konventionelle Behandlung nicht zu einer ausreichenden Blutzuckerregulierung geführt hat“, fügt sie hinzu. Darüber hinaus können Diabetikerinnen, die schwanger sind oder eine Schwangerschaft planen, „Außerdem können Diabetiker, die sich bereits im Kindes- oder Jugendalter einer Pumpbehandlung unterzogen haben und diese Behandlung fortsetzen müssen, oder Typ-1-Diabetiker mit besonderen Arbeitsbedingungen, einem unregelmäßigen Lebensstil oder einem besonderen Risiko in Frage kommen“, spezifiziert Sandrine Bingen.
Von der Erstattung der Insulinpumpe sind auch Typ-1-Diabetiker mit extremer Insulinempfindlichkeit sowie Diabetiker, die sich auf eine Bauchspeicheldrüsentransplantation vorbereiten, betroffen.
Die Tür zur Verlängerung einer Erstattung ist in Belgien nie ganz verschlossen
Darüber hinaus wurden in Absprache mit Diabetologen die Patientengruppen definiert, die Anspruch auf eine Erstattung der Insulinpumpenbehandlung haben. „Natürlich ist in Belgien, wie bei jeder Behandlung, die Tür für eine Ausweitung der Erstattung nie ganz verschlossen“, erwähnt jedoch der INAMI-Sprecher.
Halten Fachärzte eine Erweiterung des Kreises der begünstigten Patienten für erforderlich, müssen sie einen formellen Antrag stellen, in dem sie das Profil der betroffenen Patienten genau beschreiben. In diesem Fall, „Wenn ein entsprechender Vorschlag eingereicht würde, würde dieser selbstverständlich eingehend und wissenschaftlich im Hinblick auf den erheblichen Mehrwert einer Insulinpumpenbehandlung für die jeweilige Patientengruppe und ihre Notwendigkeit für die Behandlung von Diabetes geprüft werden“, fügt sie hinzu.
Um dies zu tun, ist es “entscheidend” über das nötige Budget zu verfügen, um diese Art der Erstattung auszuweiten. Daran erinnerte sie sich „INAMI erhält zahlreiche Anträge auf Ausweitung der Erstattung für alle Arten medizinischer Versorgung.“ Infolge, „Gesellschaftliche Entscheidungen“ sind notwendig, um festzulegen, welche Prioritäten in der Pflege gegeben werden sollten.
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