Seit der Ernennung der Regierung von Michel Barnier steht die staatliche medizinische Hilfe (AME), diese Krankenversicherung, von der Ausländer in einer irregulären Situation profitieren können, erneut im Mittelpunkt der Nachrichten. Bruno Retailleau, der neue Innenminister, hat tatsächlich seinen Wunsch bekundet, dieses System zu reformieren.
[Article issu de The Conversation, écrit par Marwân-al-Qays Bousmah, Chargé de Recherche, Ined (Institut national d’études démographiques), Annabel Desgrées du Loû, Directrice de recherche, Institut de recherche pour le développement (IRD) et Anne Gosselin, Chargée de recherche en démographie de la santé, Ined (Institut national d’études démographiques)]
Dieses Recht auf Zugang zu medizinischer Versorgung und Schutz der Gesundheit von Menschen, die sich ohne Aufenthaltserlaubnis auf französischem Staatsgebiet aufhalten, ist seit den Diskussionen um das „Einwanderungsgesetz“ ernsthaft bedroht.
Damals hatte die Regierung von Élisabeth Borne zunächst erwogen, die AME im Rahmen dieses Gesetzes abzuschaffen, insbesondere auf der Grundlage des von Claude Évin und Patrick Stefanini erstellten Berichts … bevor sie einen Rückzieher machte. Beachten Sie, dass die Bedingungen für den Zugang zum AME bereits im Jahr 2019 verschärft wurden.
Eine politische Debatte, die sich wenig auf wissenschaftliche Erkenntnisse und die Worte von Spezialisten verlässt
Es gibt zahlreiche Argumente für den Zugang von Ausländern in einer irregulären Situation zur Gemeinschaftsmedizin und nicht nur zur Notfallmedizin: um das Grundrecht auf Gesundheit für alle besser zu gewährleisten, um eine Überfüllung der Notfalldienste zu vermeiden, um Ressourcen effizienter oder sogar besser zu verteilen übertragbare Krankheiten verhindern und bekämpfen.
Kürzlich wurde eine Studie veröffentlicht, die auf der „First Steps“-Umfrage basiert, die 2019 vom Institute for Research in Documentation and Health Economics (Irdes) durchgeführt wurde. Diese Studie zeigt, dass AME-Leistungsempfänger im Vergleich zu Anspruchsberechtigten, die aber keine AME-Leistungsempfänger sind, mit größerer Wahrscheinlichkeit eine Arztpraxis oder ein Gesundheitszentrum konsultieren als Notdienste oder Verbandsdienste.
Darüber hinaus spricht im Gegensatz zu dem, was in der politischen Debatte häufig vorgebracht wird, auch das sogenannte „ökonomische“ Argument für die AME. AME führt nicht zu einem übermäßigen Pflegeaufwand und würde die Kosten für das Gesundheitssystem minimieren, indem eine verspätete und teurere Behandlung von Pathologien vermieden wird.
Mit anderen Worten: Die Kosten für den Ausschluss illegaler Ausländer von der Routineversorgung wären höher als die Kosten für die Inklusion. Das Beispiel Spanien soll uns schließlich an die Gefährlichkeit solcher Maßnahmen erinnern: Die 2012 eingeführte Einschränkung des Zugangs zur Gesundheitsversorgung für Migranten führte zu einem Anstieg ihrer Sterblichkeit, der Zugang wurde 2016 dann wiederhergestellt.
Diese von Wissenschaftlern dokumentierten und von Pflegekräften, Verbänden und Fachgesellschaften weit verbreiteten Fakten scheinen in der aktuellen politischen Debatte kaum berücksichtigt zu werden.
Trotz bestehender Systeme ist der Zugang zur Krankenversicherung für Einwanderer aus prekären Verhältnissen eingeschränkt
Obwohl sie Anspruch auf Gesundheitsschutz haben, haben Einwanderer in prekären Situationen, insbesondere solche ohne Aufenthaltserlaubnis, oft keinen wirksamen Krankenschutz. Zu den häufigsten Ursachen zählen rechtliche und administrative Hürden, finanzielle Schwierigkeiten, Sprachbarrieren und Kommunikationsprobleme, die die „Navigation“ im Sozial- und Gesundheitssystem behindern, Diskriminierung beim Zugang zur Gesundheitsversorgung oder sogar die Angst, den Behörden gemeldet und möglicherweise abgeschoben zu werden.
In Frankreich haben legale Einwanderer (einschließlich Menschen mit Flüchtlingsstatus und Asylsuchende) Anspruch auf das allgemeine Sozialversicherungssystem. Einwanderer ohne Aufenthaltserlaubnis, die sich seit mehr als drei Monaten auf französischem Boden aufhalten, können vom AME profitieren, diesem im Jahr 2000 eingeführten nationalen kostenlosen Krankenversicherungsprogramm.
Mit der AME profitieren Sie von einer 100-prozentigen Deckung – ohne Vorschusskosten und im Rahmen der Sozialversicherungssätze – für medizinische und zahnärztliche Versorgung, von der Sozialversicherung erstattete Medikamente (mit Ausnahme solcher „von geringem medizinischem Nutzen“) und Analysekosten , Kosten für Krankenhausaufenthalte und chirurgische Eingriffe, bestimmte Impfungen und bestimmte Vorsorgeuntersuchungen sowie Kosten im Zusammenhang mit Empfängnisverhütung, freiwilligem Schwangerschaftsabbruch usw.
Um von der AME profitieren zu können, müssen Personen Folgendes nachweisen: (i) ihre Identität, (ii) einen ununterbrochenen Aufenthalt in Frankreich seit mindestens drei Monaten und (iii) geringe finanzielle Mittel (ca. 10.000 € pro Jahr für eine einzelne Person).
Tatsächlich ergab die „First Steps“-Umfrage jedoch, dass nur 51 % der berechtigten Personen tatsächlich von der AME abgedeckt waren. Diese alarmierende Beobachtung gilt insbesondere für Einwanderer in prekären Situationen, wie sie in den Care and Orientation Reception Centres (CASO) von Médecins du Monde in Frankreich betreut werden: Im Jahr 2021 hatten 81 % der in CASOs betreuten anspruchsberechtigten Personen keinen Krankenversicherungsschutz.
Das Makasi-Projekt: gemeinschaftliche, partizipative und interventionelle Forschung
Die Gewährleistung eines besseren Zugangs zur Gesundheitsversorgung für Einwanderer, die in prekäre Verhältnisse geraten und häufig nur unzureichend über ihre Rechte informiert sind, stellt daher eine große gesellschaftliche und gesundheitspolitische Herausforderung dar. Community-basierte, partizipative und interventionelle Forschung kann zur Lösung dieses Problems beitragen. Hier berichten wir über die Ergebnisse einer Studie über die Auswirkungen einer Intervention zum Kapazitätsaufbau (Ermächtigung in englischer Sprache) in Gesundheitsfragen zum Zugang zur Krankenversicherung.
Zwischen 2018 und 2021 haben wir das Makasi-Projekt mit Einwanderern aus Subsahara-Afrika in prekären Situationen auf der Île-de-France durchgeführt, einer marginalisierten und gefährdeten Bevölkerung, deren Gesundheitszustand sich mit der Dauer ihres Aufenthalts verschlechtert. Aufenthalt in Frankreich. Diese Bevölkerungsgruppe ist aufgrund fehlender Krankenversicherung und eingeschränktem Zugang zu Pflege und Prävention tendenziell auch vom französischen Gesundheitssystem ausgeschlossen.
„Makasi“ bedeutet „stark, robust, widerstandsfähig“ in Lingala, einer Sprache, die in beiden Kongos gesprochen wird.
Das Makasi-Projekt brachte die Verbände Afrique Avenir und Arcat, eine Gruppe von Kollegen sowie Forschungsteams von Ceped, LEDa-DIAL und ERES zusammen. Dieses Projekt hatte drei Hauptdimensionen:
- Soziale Arbeit und Gesundheitsvermittlung, routinemäßig durchgeführt von Afrique Avenir und Arcat, in einem zukunftsweisenden Ansatz;
- Eine innovative Empowerment-Intervention im Bereich Gesundheit und sexuelle Gesundheit, die berechtigten Personen angeboten wird. Die Makasi-Intervention – basierend auf den Prinzipien motivierender Interviews und verbunden mit aktiver Anleitung und einer personalisierten Beurteilung der sexuellen Gesundheit – bestand aus einem 30-minütigen Interview mit einem Mediator in einem der Lastwagen der Verbände;
- Forschungsarbeit basierend auf Daten, die zum Zeitpunkt der Aufnahme in die Studie per Fragebogen erhoben wurden, dann 3 und 6 Monate später sowie einer qualitativen Komponente basierend auf Beobachtungen und wiederholten Interviews mit Teilnehmern.
Ein Ile-de-France-Programm, das den Teilnehmern den Zugang zu AME verbesserte
Dieser Ansatz ermöglichte es uns, Menschen in sehr prekären Situationen zu erreichen – die oft von Gesundheitserhebungen ausgeschlossen sind: administrative Unsicherheit (75 % hatten keine Aufenthaltserlaubnis), Ernährungsunsicherheit (45 % hatten im Monat vor der Umfrage Nahrungsmangel erlebt) oder sogar mit Wohnraum verbunden (69 % hatten keinen festen Wohnraum).
Unsere Ergebnisse zeigen zunächst, dass die Krankenversicherungsraten sehr niedrig waren, als die Teilnehmer in die Studie einbezogen wurden (d. h. vor der Umsetzung der Intervention): Nur 57 % der Teilnehmer waren effektiv versichert, was die niedrigen Quoten widerspiegelt, die insbesondere in der ersten Studie hervorgehoben wurden Schritte-Umfrage.
Andererseits trug die Makasi-Intervention eindeutig dazu bei, den Zugang der Teilnehmer zur Gesundheitsversorgung zu verbessern. Ohne näher auf die an anderer Stelle verfügbaren methodischen Aspekte einzugehen, ist es wichtig, hier klarzustellen, dass wir uns die Möglichkeit gegeben haben, die spezifischen Auswirkungen der Intervention zu messen, d. h. unabhängig von anderen Faktoren, die den Zugang zur Krankenversicherung beeinflussen, beispielsweise der Dauer Zeit seit der Ansiedlung in Frankreich oder Beherrschung der französischen Sprache.
Somit stieg die Wahrscheinlichkeit, von der Krankenversicherung zu profitieren, drei Monate nach Erhalt der Intervention um 18 Prozentpunkte (von 57 % vor der Intervention auf 75 % drei Monate danach) und sechs Monate nach Erhalt der Intervention um 29 Prozentpunkte (von 57 %). vor dem Eingriff auf 86 % sechs Monate danach).
Die „Premiers pas“-Umfrage ergab, dass die Aufenthaltsdauer in Frankreich der wichtigste Faktor für den Zugang zur AME ist: Nach fünf oder mehr Jahren Aufenthalt auf französischem Territorium profitierten 35 % der Personen ohne Aufenthaltserlaubnis nicht von der AME.
In diesem Zusammenhang sind unsere Ergebnisse umso wichtiger, als sie zeigen, dass in kurzer Zeit – in unserem Fall von drei bis sechs Monaten und unabhängig von der Anzahl der in Frankreich verbrachten Jahre – eine deutliche Verbesserung des Zugangs zur Krankenversicherung erreicht werden kann – dank einer Intervention vonErmächtigung außerhalb der Mauern.
Mehrere Faktoren tragen zur Erklärung dieser starken Wirkung der Makasi-Intervention bei: die aktive Orientierung der Teilnehmer an den Sozial- und Gesundheitsdiensten, die ihre Bedürfnisse im Hinblick auf soziale Absicherung am besten erfüllen können, aber auch die Stärkung der Handlungsfähigkeit der Teilnehmer in Gesundheitsfragen , insbesondere dank besserer Instrumente im Hinblick auf das Wissen über soziale und gesundheitliche Ressourcen.
Garantieren und stärken Sie den Zugang zur Krankenversicherung für die prekärsten Einwanderer
Die Krankenversicherung ist per Definition nicht universell, wenn sie Migranten ohne Aufenthaltserlaubnis ausschließt. Die Verwirklichung einer allgemeinen Gesundheitsversorgung ist jedoch eines der Ziele, die sich die Europäische Union zur Bewältigung globaler gesundheitlicher Herausforderungen gesetzt hat.
Vorschläge, die darauf abzielen, den Zugang illegaler Einwanderer zur Gesundheitsversorgung einzuschränken oder sogar zu eliminieren, basieren auf keiner wissenschaftlichen Grundlage. Im Gegenteil: Die wissenschaftliche Expertise zu diesem Thema weist darauf hin, dass Strategien entwickelt werden müssen, um Einwanderern in Europa einen besseren Zugang zur Gesundheitsversorgung und Pflege zu gewährleisten.
Mit dem Makasi-Projekt haben wir gezeigt, dass eine zukunftsweisende Gemeinschaftsintervention zur Stärkung der Handlungsfähigkeit in Gesundheitsfragen die Gesundheitsversorgung von Einwanderern aus Subsahara-Afrika in prekären Situationen erheblich verbessern kann.
