Im Jahr 2023 wurden fast 9,1 Millionen Euro an Entschädigungen, die im Rahmen betrügerischer Erklärungen erhalten wurden, von der Hérault Primary Health Insurance Fund zurückgefordert, die eine Offensivstrategie zu diesem Thema einleitete. Eine Rekordsumme, die zu 76 % auf Gesundheitseinrichtungen (26 %) und Pflegedienstleister (50 %) und zu 24 % auf Nutzer entfällt.
Dies ist eine bemerkenswerte Steigerung von 87 %: Im Jahr 2023 konnten durch die Maßnahmen der Krankenversicherung Hérault gegen betrügerisches Verhalten 9,1 Millionen Euro an zu Unrecht erhaltenen Entschädigungen zurückgefordert werden. Ein Rekordbetrag im Vergleich zu den 4,80 Millionen Euro, die im Jahr 2023 eingezogen wurden. Dieses Phänomen ist auch auf der Ebene Okzitaniens (40,20 Millionen Euro eingezogen) sowie auf nationaler Ebene zu beobachten. „Das ist kein Zufall, sondern das Ergebnis einer nationalen Strategie“, gibt Philippe Trotabas an, Direktor des CPAM von Hérault, der auch die Bemühungen zu diesem Thema in ganz Okzitanien koordiniert.
Hörgeräteakustiker im Fadenkreuz
Diese Ergebnisse lassen sich laut dem Manager durch gezielte landesweite Kampagnen erklären, die sich ab Mitte 2023 insbesondere an Hörakustiker richteten. Beobachtet wurden Scheinleistungen, fehlende Materiallieferungen (seit 2021 zu 100 % erstattet), fehlende Zertifizierungen von Fachkräften oder gar werbliche Haltungen. In Hérault führten diese Verhaltensweisen dazu, dass sechs Strafanzeigen eingereicht wurden und Betrug in Höhe von 200.000 Euro verhindert wurde.
Insgesamt ist die „Pflege- und Dienstleistungsanbieter“ sowie Gesundheitseinrichtungen sind für 76 % des im Jahr 2023 registrierten Betrugs verantwortlich, verglichen mit 24 % bei Versicherungsnehmern, auch wenn letztere zahlenmäßig am zahlreichsten sind (58 % der Betrüger).
Cyber-Ermittler rekrutiert
Laut Philippe Trotabas ist die Aufstockung des CPAM-Personals für die Betrugsbekämpfung, seit diesem Jahr 19 und dann 26, eine teilweise Erklärung für diese Ergebnisse. „Es ist eine der Prioritäten der Krankenversicherung, weil es eine Herausforderung für den Solidaritätspakt darstellt. Wir stimmen uns zunehmend mit der Polizei, der Gendarmerie und dem Justizsystem ab Informationsaustausch in allen Abteilungen“, er fährt fort.
Seit letztem Jahr besteht für die Kassen neben dem Bankkommunikationsrecht auch die Möglichkeit, Bußgelder in Höhe von bis zu 300 % des Schadens zu verhängen. In Hérault stellten diese Strafen eine Summe von 400.000 Euro dar, ein Produkt multipliziert mit dem Fünffachen. „Es ist ein schnelles, effektives Werkzeug“ Wir schätzen am CPAM von Hérault.
Unterstützung medizinischer Berater
Medizinische Berater spielen auch eine wichtige Rolle bei der Überwachung von medizinischem Fachpersonal und Gesundheitseinrichtungen. „Unsere Mission ist es, gefährliche Praktiken, zu hohe Dosierungen und Missbrauch der Pflege zu bekämpfen, die über die Bedürfnisse der Patienten hinausgehen, beispielsweise monatelange Rehabilitationssitzungen.“ gibt Anne Matillo an, medizinische Beraterin bei der Regionaldirektion des medizinischen Dienstes der Krankenversicherung.
Der Fachmann verfolgt außerdem fehlerhafte Rechnungen für nicht erstattungsfähige Behandlungen und kontrolliert die Preise von Gesundheitseinrichtungen. Besonderes Augenmerk liegt daher auf den Eingriffen der plastischen und rekonstruktiven Chirurgie. „Wenn es ästhetischen Zwecken dient, berücksichtigen wir es nicht“ gibt Anne Matillo an, deren Kontrolle ebenfalls ausgeübt wird, mit Versicherungsnehmern auf der „Mega-Konsumenten“riskante Praktiken, die auch zum Drogenhandel für internationale Zwecke oder zum Drogenkonsum führen können. „Pregabalin und Lyrica liegen derzeit wegen ihrer Opioidwirkung voll im Trend.“
Philippe Trotabas und seine Teams schätzen, dass der Betrug in der Abteilung immer noch über 9 Millionen Euro beträgt. Um diese Bemühungen zu verstärken, hat der Staat beschlossen, im Jahr 2024 60 Cyber-Ermittler zu diesen spezifischen Themen einzustellen. „Im Hinblick auf gefälschte Arbeitsunterbrechungen und falsche Gehaltsabrechnungen ist uns klar, dass wir es mit organisierten Banden zu tun haben, die im Darknet Kits an Versicherungsnehmer verkaufen.“ bemerkt Noémie Bonnet-Aldigier, die stellvertretende Gesundheitsdirektorin des Fonds. Die Teams haben sich auch auf den Diebstahl von Daten medizinischer Fachkräfte spezialisiert, wodurch es zu einer Vervielfachung betrügerischer Dokumente kam. So wurde im Jahr 2023 im Departement der Handel mit gefälschten Urlaubsbescheinigungen für in Apotheken durchgeführte Covid-Tests festgestellt.
Im Jahr 2023 leitete die Versicherungskasse nicht weniger als 64 Strafverfahren gegen Betrugstäter ein.
