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Ein Fehler bei der Schalterauswahl verursacht einen Zwischenfall auf Virgin Australia 737-800

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Ein Anruf des Kabinenpersonals löste den Vorfall aus

Diese Vorfallgeschichte während des Fluges könnte man „Mehr Angst als Schaden“ nennen. Am 6. September 2023 erhielt die Besatzung einer Boeing 737-800 von Virgin Australia, registriert als VH-YQR, nach dem Abflug von Brisbane (Queensland) und als sie sich ihrer Reiseflughöhe näherte, einen Anruf des Kabinenpersonals, das sie aufforderte, das Cockpit zu betreten . Der Flugzeugkapitän, der als Überwachungspilot (PM) fungierte, griff über den Mittelgang, um den Türschalter des Flugdecks zu aktivieren.

Eine Roll- und Gierbewegung

Unmittelbar danach schien das Flugzeug kurzzeitig in eine Roll- und/oder Gierbewegung zu geraten, was die Aufmerksamkeit der Besatzung auf sich zog. Da jedoch nichts Ungewöhnliches zu erkennen war, hielt der Kapitän Edge weiterhin den Schalter gedrückt, während er die Tür beobachtete und darauf wartete offen. Nach etwa 5 Sekunden begann das Flugzeug nach links zu rollen. Der Co-Pilot, bei dem es sich um den fliegenden Piloten handelte, versuchte erfolglos, die Rollneigung mithilfe des Autopiloten zu korrigieren, und führte dann eine erhebliche manuelle Rollkorrektur durch, um die Tragflächen wieder auf die gleiche Ebene zu bringen, während der Kapitän den Schalter losließ. Der Querneigungswinkel des Flugzeugs erreichte ein Maximum von etwa 42° linkes Querufer und der Querneigungsalarm wurde aktiviert.

Ein Schalterauswahlfehler…

Offensichtlich betätigte der Kapitän versehentlich die linke Seitenrudertrimmung, als er den Schalter der Cockpittür betätigen wollte, was laut einem ATSB-Untersuchungsbericht zu einem Kontrollverlust im Flug und einer leichten Verletzung eines Mitglieds der Kabinenbesatzung führte. Der Vorfall ereignete sich, als sich das Flugzeug im September 2023 seiner Reiseflughöhe für einen Flug zwischen Brisbane und Melbourne näherte, als die Flugbesatzung einen Anruf von einem Kabinenbesatzungsmitglied erhielt, das darum bat, das Cockpit zu betreten.

…Bedienung ohne hinzusehen

Nach Abschluss der Sicherheitsmaßnahmen identifizierte der Kapitän, der den Piloten überwachte, visuell den Schalter der Cockpittür und streckte dann die Hand aus, um ihn zu aktivieren. „Während der Kapitän nach dem Schalter griff, schaute er vom Schalter zur Tür des Flugdecks auf, griff dann versehentlich nach der Rudertrimmsteuerung und aktivierte sie“, sagte Angus Mitchell, Chief Commissioner der ATSB.

Ähnliche Schaltflächen

Die beiden Schalter funktionieren ähnlich und befinden sich nahe beieinander auf der Gangkonsole des Flugdecks zwischen den beiden Pilotensitzen. Zunächst wirkte der Autopilot der erhöhten Trimmung des linken Seitenruders, die zu Linksgieren und Linksrollen führte, durch eine entgegenwirkende und zunehmende Wirkung des rechten Querruders an der Unterseite des Flügels entgegen. Nach etwa fünf Sekunden vollständiger linker Seitenrudertrimmung erreichte der Autopilot jedoch die Grenze seiner Fähigkeit, dem entgegenzuwirken, und das Flugzeug begann zunehmend nach links zu neigen. Der Co-Pilot, der am Steuer saß, erkannte das unbefohlene und zunehmende Rollen und die Linkskurve und versuchte, der Kurve entgegenzuwirken – zunächst mit dem Kursmodus, der keine Wirkung hatte, dann durch Abschalten des Autopiloten und manuelle Eingabe nahezu vollständiger Eingabe des rechten Querruders um den linken Wurf zu kontern und dann zu korrigieren.

Gegen induziertes Rollen

„Nachdem er die Kontrolle über das Flugzeug wiedererlangt hatte und die Besatzung begann, die Situation zu analysieren, musste der verantwortliche Pilot eine Bewegung des Steuerknüppels von etwa 35° in Richtung der Unterseite des rechten Flügels aufrechterhalten, um dem durch die Lenkbewegung verursachten Wanken entgegenzuwirken „Trimm“, sagte Angus Mitchell. Während dieser Fehlerbehebung überprüfte der Pilot die Rudertrimmanzeige, identifizierte die versehentlich angewendete Trimmung und wendete die rechte Rudertrimmung an, um die Ruderposition außer Kraft zu setzen.

42° Neigungswinkel nach links

Der Querneigungswinkel des Flugzeugs erreichte seinen Höhepunkt bei etwa 42° nach links, was einen Neigungsalarm des Ground Proximity Warning System (GPWS) auslöste, und ein Besatzungsmitglied in der Kabine wurde beim Stabilisieren eines Catering-Wagens leicht verletzt. Das Flugzeug setzte seinen Weg nach Melbourne ohne weitere Zwischenfälle fort. Infolge des Vorfalls änderte Virgin Australia seine Türzugangsverfahren für das Cockpit und begrenzte die Zeit, in der der Türentriegelungsschalter gedrückt gehalten wurde. Sie informierte auch die Crews über die Veranstaltung und passte ihr Soft-Skills-Programm entsprechend an.

„Stellen Sie sicher, dass die Reihenfolge korrekt ist“

„Bei der Auswahl und Aktivierung eines Bedienelements oder Schalters ist es wichtig, dass die Besatzung sicherstellt, dass das beabsichtigte Bedienelement oder der beabsichtigte Schalter korrekt identifiziert und tatsächlich ausgewählt wird, bevor es aktiviert wird“, kommentierte Angus Mitchell. „Darüber hinaus ist es wichtig, dass solche Vorfälle dem Betreiber und anschließend dem Hersteller gemeldet werden, da die fortgesetzte Aufzeichnung solcher Ereignisse auf einen Konstruktionsfehler hinweisen kann, der korrigiert werden muss.“

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