Die Tragödie ereignete sich kurz nach der Einlieferung der Frau ins Krankenhaus am 3. April, deren Name im Bericht des Gerichtsmediziners geschwärzt wurde, um ihre Identität zu wahren. Anschließend musste sie ihre zweite Tochter zur Welt bringen. Anstatt das Leben zu feiern, musste die Mutter das Szenario ertragen, das viele werdende Eltern fürchten.
Als sie im Krankenhaus ankam, hatte die Frau gerade etwas mehr als 37 Schwangerschaftswochen hinter sich. Bei ihm wurde schnell eine „Entzündung der fetalen Membranen diagnostiziert, die im Allgemeinen durch eine bakterielle Infektion verursacht wird“, bemerkt Me Rudi Daelman. Der Zeitpunkt der Lieferung erfolgte jedoch zwei Tage später, am 5. April. „Die Mutter hat zu diesem Zeitpunkt immer noch mäßiges Fieber und entwickelt zusätzlich zu ihrer Infektion einen abnormalen Anstieg der Herzfrequenz (Tachykardie)“, verrät der Gerichtsmediziner.
Not
Der Arzt, der das Baby um 11:10 Uhr zur Welt brachte, „bemerkte eine fetale Tachykardie“, was ein Zeichen der Belastung des ungeborenen Kindes sei, sagte der Gerichtsmediziner. Me Daelman betont in seinem Bericht auch, dass „die Verwendung von Elektroden zur Unterscheidung des Herzens des Babys von …“ [celui] der Mutter ist nicht wirksam. „[L’équipement] fällt mehrmals. Es wird eine zweite Elektrode verwendet, die jedoch genauso wirkungslos ist wie die erste und bei den Stößen der Mutter abfällt.
Allerdings hätten die Mitarbeiter eine andere Möglichkeit, die ihnen zur Verfügung stand, um jederzeit den Gesundheitszustand des Babys zu gewährleisten, das sich damals in Not befand, außer Acht gelassen. „Um den Herzschlag des Babys in Echtzeit zu erfassen, hätte der Einsatz von Ultraschall unter diesen Umständen wirksam sein können, aber in der Krankenakte sind keine diesbezüglichen Informationen enthalten“, bemerkt der Gerichtsmediziner.
Ich Rudi Daelman (Entnommen von LinkedIn)
Um 13:40 Uhr hatte das medizinische Personal Schwierigkeiten, den Unterschied zwischen dem mütterlichen Puls und dem fetalen Herzen zu erkennen. Deshalb mussten wir das Baby dringend per Kaiserschnitt herausholen, um zu versuchen, es zu retten, vergeblich, wie wir im Untersuchungsbericht lesen können.
Das Neugeborene hatte keinen Puls, als es kurz nach 14 Uhr aus dem Mutterleib geholt wurde. „Der Tod wurde offiziell nach 42-minütigen Wiederbelebungsversuchen des Pflegepersonals registriert“, erklärt der Gerichtsmediziner, der zehn Tage später, am 15. April, den Auftrag erhielt, Licht in diese Tragödie zu bringen.
„Falsche Interpretation“
Die Autopsie wurde am Todestag des Kindes im Krankenhaus Sainte-Justine durchgeführt. Wir stellten dann „das Fehlen äußerer und innerer traumatischer Anzeichen außer einem rechten parietalen Kephalhämatom“ fest. Hierbei handelt es sich um eine leichte Blutansammlung unter der Kopfhaut.
Der Gerichtsmediziner betont in seinem Bericht, dass das Baby bereits 24 bis 48 Stunden vor seinem Tod gelitten habe. Leidenssymptome, „die das Pflegepersonal sofort bei der Einlieferung der Mutter hätte bemerken können“.
In seiner Analyse betont Me Daelman, dass „bestimmte Entscheidungen des medizinischen Personals wahrscheinlich von der Tachykardie und den körperlichen Symptomen, einschließlich Fieber, der Mutter beeinflusst werden.“ […] Diese Situationen scheinen das medizinische Personal auf falsche Spuren geführt zu haben.“
Die vom Gerichtsmediziner geleitete Untersuchung kam zu dem Schluss, dass „eine Fehlinterpretation der Herzschlagaufzeichnungen einer der Faktoren war, die zu diesem Tod führten“.
Empfehlung
Wenn Ereignisse eintreten, die schwerwiegende Folgen für Krankenhausbenutzer haben oder haben könnten, sei ein medizinisches Expertengremium für die Aufklärung verantwortlich, erwähnt der Gerichtsmediziner. „Die klinische Akte der Mutter wurde in diesem Ausschuss umfassend diskutiert“, argumentiert er.
Der Gerichtsmediziner empfiehlt daher eine „Überprüfung der Qualität der Pflege des Verstorbenen sowie seiner Mutter“. […] und gegebenenfalls geeignete Maßnahmen ergreifen, um die Betreuung und Unterstützung der Nutzer unter solchen Umständen zu verbessern.“
Angerufen von Die Stimme des Ostens Um zu reagieren, begnügte sich die CIUSSS mit einer prägnanten Antwort per E-Mail über ihre Kommunikationsabteilung. „Diese Art von Veranstaltung lässt niemanden in unserer Organisation oder in der Bevölkerung gleichgültig. […] Wir haben den Bericht des Gerichtsmediziners zur Kenntnis genommen und sind entschlossen, die Empfehlung umzusetzen.“
Darüber hinaus bekräftigt das CIUSSS, dass am 27. Dezember eine „offizielle Antwort“ an den Gerichtsmediziner bezüglich „der Bewertung der Unterstützung und Pflege“ für die Mutter und ihr verstorbenes Kind gesendet werden muss.
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