Wie die Verpflichtung, Sozialleistungen sinnvoll auszugeben, den Einfluss der PBM auf die Arzneimittelpreise lockern könnte

Ann Lewandowski weiß alles über Pharmacy Benefit Managers (PBMs), die Unternehmen, die den US-amerikanischen Pharmamarkt prägen. Seine Aufgabe als politischer Befürworter beim Arzneimittelhersteller Johnson & Johnson bestand darin, Patienten- und Ärztegruppen über die Rolle von PBMs bei der Steigerung der Arzneimittelpreise aufzuklären.

Mit diesem Wissen bewaffnet, reichte Lewandowski im Februar eine möglicherweise bahnbrechende Klage ein. Anstatt jedoch PBMs ins Visier zu nehmen, wandte sie sich an ein großes Unternehmen, das PBMs einsetzt: ihren eigenen Arbeitgeber, Johnson & Johnson.

Lewandowski wirft in ihrer Klage vor, dass Johnson & Johnson durch den Vertrag mit PBM Express Scripts, einem Teil des Versicherungsriesen Cigna, Johnson & Johnson – der sie im April entlassen hatte – seiner Pflicht nicht nachgekommen sei, mehr als 50.000 amerikanischen Mitarbeitern angemessene Preise für seine Medikamente zu gewährleisten.

Durch die Wahl eines Express Scripts-Plans, so behauptete sie, kostete J&J die Mitarbeiter „Millionen Dollar in Form höherer Zahlungen für verschreibungspflichtige Medikamente, höherer Prämien, höherer Selbstbehalte, höherer Mitversicherung, höherer Quoten und niedrigerer Löhne oder eines begrenzten Lohnwachstums“.

Lewandowski, 40, aus Madison, Wisconsin, ist auf teure Medikamente gegen Multiple Sklerose angewiesen. Sie reichte die Klage ein, sagte sie, weil sie „Schwierigkeiten hatte, die politischen Positionen“, wie sie als J&J-Mitarbeiterin berichtete, „mit den Handlungen in Einklang zu bringen, die ich als Nutzerin eines Krankenversicherungsplans erlebt habe.“

In den letzten Jahren haben die undurchsichtigen Geschäftspraktiken von PBMs Kritik auf sich gezogen. Die Federal Trade Commission führt eine langwierige Untersuchung gegen die drei größten Unternehmen durch und verklagte sie im September mit der Begründung, sie würden die Insulinpreise in die Höhe treiben. Überparteiliche Gesetzentwürfe im Kongress würden sie eindämmen. Und Unternehmen wie Cost Plus Drugs von Mark Cuban und kleinere „transparente PBMs“ haben versucht, Pharmaunternehmen und Gesundheitspläne von ihrer Abhängigkeit von großen PBMs abzubringen.

Aber Lewandowskis Klage trifft einen heiklen Punkt, der bis vor Kurzem übersehen wurde: die Formulierung des Haushaltsgesetzes 2021, das den Employee Retirement Income Security Act von 1974, bekannt als „ERISA“, überarbeitete. Das ursprüngliche Gesetz sollte betrügerische Altersvorsorgepläne verhindern.

Seine Klage stützt sich auf die Formulierungen des Kongresses, wonach die gesetzliche Anforderung einer umsichtigen Unternehmensführung sowohl die Gesundheitsversorgung als auch die Altersvorsorge umfasst. Indem Arbeitgeber ihren Arbeitnehmern einen Krankenversicherungsplan anbieten, „tun sie Ihnen keinen Gefallen“. Sie nehmen Ihr Geld und investieren es in Ihre Gesundheit“, sagte Barak Richman, Professor für Gesundheitsrecht an der George Washington University.

Im Juli wurde eine ähnliche Klage gegen Wells Fargo eingereicht, weitere Klagen sind in Vorbereitung.

PBMs verlangen von den Arzneimittelherstellern Rabatte und Nachlässe, was dazu führt, dass die Hersteller höhere Listenpreise verlangen, was den Preis erhöhen kann, den Patienten in der Apotheke zahlen. Gleichzeitig geben Einzelhandelsapotheken an, dass PBMs sie aus dem Geschäft drängen, indem sie ihnen weniger zahlen, als die PBMs für Krankenkassen verlangen – eine Praxis, die als Spread Pricing bekannt ist. Patienten haben im Allgemeinen keine Ahnung, was sie für ein Medikament bezahlen werden, und ihre Arbeitgeber auch nicht, da viele PBM-Verträge Geheimhaltungsklauseln enthalten.

Unzufriedenheit mit dem Status quo und Angst vor Haftung veranlassen Arbeitgeber dazu, von den „großen drei“ PBMs zu „transparenten PBMs“ überzugehen, die ihre Entscheidungen über Preisgestaltung und Arzneimittelauswahl unbestimmt lassen.

„Wir haben dieses Jahr neun Fortune-500-Unternehmen oder 1,2 Millionen Patienten verpflichtet“, sagte AJ Loiacono, CEO von Capital Rx mit Sitz in New York, einem 2017 gegründeten PBM. Laut einer aktuellen Umfrage erwägen bis zur Hälfte der amerikanischen Arbeitgeber dies schalten.

Cuban sagte in einem Interview mit KFF Health News, er habe Hunderten von Fortune-500-Führungskräften in Einzelgesprächen und in Gruppen gesagt, dass sie zu viel für Medikamentenpläne zahlen würden, die darauf ausgerichtet seien, die Portfolios großer PBMs zu stärken.

„Sie werden betrogen“, sagte Cuban ihnen. „Man versteht die Elemente nicht wirklich, und es kostet Geld und Wohlbefinden. Und jetzt werden Sie verklagt. Es ist keine Frage des Ob, sondern des Wann. »

Üben Sie Druck auf ein Einkaufskartell aus

Der Milliardär, der 2022 Mark Cuban Cost Plus Drugs ins Leben gerufen hat, um den byzantinischen 500-Milliarden-Dollar-Arzneimittelmarkt in den USA aufzumischen, ist überzeugt, dass der Lewandowski-Prozess und andere die Dominanz der großen PBM beenden werden, die 80 % des Sektors kontrolliert.

Cost Plus Drugs erhebt für die 2.500 verkauften Medikamente, hauptsächlich Generika, einen direkten Aufschlag von 15 % mit einer geringen Bearbeitungsgebühr, sagte Mitbegründer Alex Oshmyansky. Seine fast 3 Millionen Kunden – Privatpersonen, Krankenkassen und transparente PBMs – scheinen in vielen Fällen Geld zu sparen.

Große PBMs sagen, dass ihre Kaufkraft und ihr exklusiver Zugang zu Informationen es ihnen ermöglichen, Versicherern, Arbeitgebern und Patienten Geld zu sparen. Kritiker sagen, dass sie laut Oshmyansky bis zu 25 Prozent des Drogenmarktes oder vielleicht 100 Milliarden US-Dollar pro Jahr abschöpfen. Kritiker sagen, undurchsichtige Strategien und Interessenkonflikte führen oft dazu, dass die ärmsten und kränksten Patienten am meisten für ihre Medikamente zahlen.

Die drei PBMs stellten ein „Kaufkartell“ dar, sagte Oshmyansky in einem Interview in der Zentrale von Cost Plus in Dallas, wo früher Broadcast.com ansässig war, das Internetradiounternehmen, das Kuba seine erste Milliarde Dollar einbrachte, als er es 1999 an Yahoo verkaufte. „ Sie kaufen alle Medikamente, erhöhen die Preise und verkaufen sie dann weiter. »

Richman und Amy Monahan von der University of Minnesota argumentierten dieses Jahr in einem Zeitschriftenartikel, dass das Arbeitsministerium, das seine Aufsicht über ERISA zuvor auf Altersvorsorgeleistungen konzentriert hatte, Standards für die Verwendung von Mitteln erlassen sollte, die laut Gesetz für die Gesundheitsversorgung bestimmt sind.

Wenn Unternehmen „dumme Verträge mit Versicherern oder PBMs abschließen, verstoßen sie wohl gegen ERISA“, sagte Richman. „Das Gesetz ernst zu nehmen, würde Arbeitgeber, die im Land die Hälfte des Geldes für die Gesundheitsversorgung ausgeben, tatsächlich dazu zwingen, dieses Geld auf ganz andere Weise auszugeben.“ »

Einige Arzneimittelmarktexperten bezweifeln jedoch, dass die Klagen von ERISA Erfolg haben werden. Die komplexen Geldkanäle des PBM „erschweren die Erstellung eines Falles“, sagte Stacie Dusetzina, Professorin für Gesundheitspolitik an der Vanderbilt University School of Medicine. „Sie denken vielleicht, dass Ihr Unternehmen zu viel zahlt, aber im Vergleich zu was? »

Der Industrieausschuss von ERISA, der im Namen einiger der größten Unternehmen Amerikas Lobbyarbeit leistet, fordert den Kongress auf, PBMs eine besondere Pflicht zu übertragen, die finanziellen Interessen ihrer Kunden zu vertreten, sagte Melissa Bartlett, Vizepräsidentin für Group Health Policy. Dies könnte Patienten dazu zwingen, PBMs und nicht ihre Arbeitgeber zu verklagen.

Einige große Arbeitgeber ändern bereits ihre Arzneimittelversicherung.

Im Jahr 2019 war Connecticut der erste PBM-Kunde von CVS, der eine transparente Preisstruktur aushandelte. Sein Vertrag sah vor, dass 100 Prozent der Medikamentenrabatte an den Staat gingen und Preisunterschiede beseitigt wurden.

Der Staat habe beschlossen, noch weiter zu gehen und in diesem Jahr einen neuen Vertrag für seine 214.000 Mitarbeiter anzustreben, sagte Joshua Wojcik, Direktor für Gesundheitspolitik und Sozialleistungen im Büro des staatlichen Rechnungsprüfers. Statt Kürzungen und Rabatten forderte er die niedrigsten Nettokosten pro Mitarbeiter.

Von den drei großen PBMs bewarb sich nur CVS um den Auftrag. Das schlug einige „transparente PBMs“ – laut Wojcik ein Zeichen dafür, dass CVS zumindest nicht zurückbleiben will, da immer mehr Kunden das aktuelle PBM-Geschäftsmodell aufgeben.

Wojcik schätzt, dass der Staat durch diese Änderung jährlich bis zu 70 Millionen US-Dollar einsparen wird.

13,40 $ gegenüber 2.500 $

Die Änderung der Arzneimittelzusatzrichtlinien in großen Unternehmen brauche Zeit, sagte Oshmyansky von Cost Plus. Ihre PBM-Verträge haben eine Laufzeit von drei bis fünf Jahren, daher „muss man sie in dem Jahr gewinnen, in dem sie andere Optionen prüfen“, sagte er. PBMs bezahlen die Berater und Makler für Leistungspläne, die große Unternehmen mit der Führung ihrer Geschäfte beauftragen.

„Wir haben diese seltsame Struktur, in der Multiple-Sklerose- und Krebspatienten die Medikamente aller anderen subventionieren“, sagte Oshmyansky. Anstatt einen Pool zu schaffen, der die Kosten auf alle Versicherten verteilt, werden „die erkrankten Mitglieder unverhältnismäßig stark belastet“.

Cost Plus generiert für seine Kunden die größten Einsparungen bei etwa 50 extrem teuren Generika. Das Aushängeschild ist Imatinib, eine generische Krebspille, die bei Cost Plus für 13,40 US-Dollar für eine 30-Tage-Versorgung verkauft wird, verglichen mit 2.500 US-Dollar in Drogerien. Eine Studie von Dusetzina und Kollegen ergab, dass Medicare allein durch den Kauf von Imatinib und sechs anderen generischen Krebsmedikamenten von Cost Plus 662 Millionen US-Dollar pro Jahr einsparen könnte, anstatt ein großes PBM zu durchlaufen.

Ironischerweise sind die meisten Generika jedoch in den Vereinigten Staaten billiger als in Europa oder Kanada – sogar so billig, dass sie knapp werden, da Unternehmen ihre Geschäftstätigkeit aufgeben oder die notwendigen Verbesserungen an ihren Produktionslinien einstellen.

Als Reaktion darauf eröffnete Cost Plus eine Compounding-Apotheke zur Herstellung gängiger Generika und hofft, bald über eine Art „private Reserve“ von 70 bis 80 Produkten zu verfügen, die im Falle eines Mangels kurzfristig hergestellt werden kann, sagte Oshmyansky.

Obwohl das Unternehmen noch keine Kaufvereinbarungen für die meisten Markenmedikamente getroffen hat, bleiben Oshmyansky und Cuban hoffnungsvoll. Arzneimittelhersteller haben über ihre Handelsgruppe Pharmaceutical Research and Manufacturers of America in den letzten zwei Jahren vehement dafür geworben, PBMs einzudämmen.

Bei einer Anhörung am 24. September, bei der Senator Bernie Sanders (I-Vt.) Lars Fruergaard Jørgensen, CEO von Novo Nordisk, zu den hohen Preisen der Diabetes- und Gewichtsverlustmedikamente Ozempic und Wegovy befragte, äußerte der Vorstand seine Unterstützung für ein transparenteres Preismodell.

„Im Durchschnitt gewähren wir PBMs für unsere Produkte 74 Prozent Rabatt“ für jeden Dollar, den das Unternehmen verlangt, sagte er. Wenn wir stattdessen „den PBMs einfach eine kleine Gebühr für das begrenzte Risiko und den begrenzten Beitrag zahlen würden, den sie bieten, wären die Patienten meiner Meinung nach deutlich besser dran.“