Berichte des Untersuchungsausschusses und des Ständigen Ausschusses für medizinische Fahrlässigkeit offenbaren gravierende Mängel bei der Versorgung von Dialysepatienten, die im Jahr 2021 unter Quarantäne gestellt werden. Da die Familien der Opfer Gerechtigkeit fordern, ist das Gesundheitsministerium entschlossen, Maßnahmen zu ergreifen.
Das lange Warten auf die Angehörigen der 11 positiv auf Covid-19 getesteten Dialysepatienten, die im Jahr 2021 ihr Leben verloren, endete am Freitag mit der Veröffentlichung der Berichte des Fact-Finding Committee (FFC) und des Medical Negligence Standing Committee (MNSC). Ziel war es, die Umstände ihres Todes festzustellen. Diese Dokumente verdeutlichen deutlich die verschiedenen Fehler, die auf verschiedenen Ebenen aufgetreten sind und dazu beigetragen haben. Jetzt fordern diese Familien Gerechtigkeit (siehe Seite 5). Vom Gesundheitsministerium werden Maßnahmen gegen diejenigen erwartet, die sich „irren“.
Für den ehemaligen Direktor des Gesundheitswesens, Dr. Vasantrao Gujadhur, „versagte der ehemalige Minister Kailesh Jagutpal auf allen Ebenen. Er hat sich der Misswirtschaft schuldig gemacht und wichtige Informationen, über die er verfügte, vor der Öffentlichkeit und den Familien der Opfer verschwiegen, ohne entsprechende Maßnahmen zu ergreifen.“ „Es waren nicht nur die Verstorbenen, die gelitten haben, sondern auch ihre Angehörigen“, erklärt er empört.
Für ihn sollte Kailesh Jagutpal zu den Ersten gehören, die sanktioniert werden. „Wenn uns ein solcher Bericht vorliegt, der verschiedene Versäumnisse des Gesundheitspersonals aufzeigt, werden entweder Disziplinarmaßnahmen ergriffen oder, wenn kriminelle Fahrlässigkeit vorliegt, wird der Fall an die Polizei oder die Staatsanwaltschaft weitergeleitet.“ fügt der ehemalige Direktor des Gesundheitsdienstes hinzu, der während seiner Zeit im Gesundheitsministerium zuvor die erste Welle der COVID-19-Pandemie von März bis Mai 2020 so gut wie möglich bewältigt hatte verdrängt werden.
Obwohl er die beiden Berichte nicht vollständig durchgesehen hat, fragt sich Dr. Gujadhur insbesondere, ob „ein wirklicher Bedarf an einer Platzierung bestand.“ [les patients] In Quarantäne.” Er stellt auch den „Vorbereitungsplan“ nach der ersten Welle von COVID-19 in Frage: „Welche Rolle spielten das Souillac-Krankenhaus und seine Administratoren? »
Für Ram Nowzadick, Präsident des Pflegeverbandes, kann dem medizinischen Personal jedoch keine Fahrlässigkeit vorgeworfen werden. Die Entscheidung, Patienten in Quarantänezentren unterzubringen, sei ohne genaue Anweisungen zu ihrer Pflege getroffen worden, sagte er. „Die Krankenschwestern haben sich nur an das festgelegte Protokoll gehalten. Sie sorgten für eine angemessene Pflege, aber es gab keine Anweisungen zur Pflege von Dialysepatienten in ihrem Zimmer“, sagt er.
Ram Nowzadick gibt an, dass die Krankenschwestern nur die Vollstrecker der Anweisungen der Gesundheitsdirektoren, des Leiters der Dialyseabteilung und der regionalen Pflegeverwaltung waren. „Die Pflegekräfte haben entsprechend den erhaltenen Anweisungen gehandelt“, präzisiert er. Und darauf zu bestehen: „Wir haben getan, was nötig war.“ »
Dieser Mangel an Organisation, klaren Richtlinien und Aufsicht wird im MNSC-Bericht erwähnt. Das Komitee weist auch auf das totale Chaos hin, das insbesondere bei der Verlegung von Dialysepatienten herrschte. Auch die Qualität der für diese Patienten vorgesehenen Mahlzeiten wird besprochen.
Obwohl der Bericht als „vernichtend“ beschrieben wurde, sagte ein Arzt, der anonym bleiben möchte, dass die Mitarbeiter mit den verfügbaren Mitteln ihr Bestes gegeben hätten. „Vor vier Jahren hatten wir noch nicht so viel Wissen über COVID-19. Es war eine neue Krankheit, mit der wir nach und nach umzugehen lernten und uns gleichzeitig so gut wie möglich schützten“, erklärt er. Für ihn war es angesichts der Angst „menschlich, Abstand zu den Patienten zu halten oder Angst davor zu haben, sie zu berühren“.
Der Ansatz des Personals hat sich mit Fortschritt, besserer Kenntnis der Krankheit und verstärkten Schutzmaßnahmen weiterentwickelt. „Es ist zu einfach, im Nachhinein in einem Bericht Schlussfolgerungen zu ziehen und Empfehlungen abzugeben. Wir müssen den Kontext, die zum jeweiligen Zeitpunkt verfügbaren Mittel und die begrenzten Ressourcen berücksichtigen“, sagt er.
Ermittlungen und Gerichtsverfahren
„Die verstorbenen Patienten litten enorm und starben qualvoll“, bedauert Bose Soonarane, Sekretär der Renal Disease Patients’ Association. Er weist darauf hin, dass die Angehörigen der Patienten über den Verein Gerechtigkeit einfordern werden: „Keine Familie wird Einzelmaßnahmen ergreifen.“ Dabei handelt es sich um gemeinsame Aktionen, die der Verein in seinem Namen durchführt. »
Angesichts der eklatanten Fälle von Vernachlässigung, die in den Berichten aufgedeckt wurden, werden die Familien eine Entschädigung fordern. Der Vereinssekretär spricht von krimineller Fahrlässigkeit, da ein Mann gestorben sei. Die Verantwortlichen müssten identifiziert und Sanktionen gegen sie verhängt werden, fordert er.
Die Berichte werden vollständig geprüft, bevor über das weitere Vorgehen entschieden wird. Es wurde jedoch bereits ein Brief an die Staatsanwaltschaft geschickt, in dem die Einleitung einer gerichtlichen Untersuchung gefordert wird.
„Im Gegensatz zu dem, was der frühere Gesundheitsminister Kailesh Jagutpal den Menschen weismachen wollte, enthielten die Dokumente nicht nur Empfehlungen. Die Wahrheit blieb uns verborgen“, fügt er hinzu. Viele Angehörige der verstorbenen Patienten wussten, was im Tamassa-Hotel geschah, das in ein Quarantänezentrum umgewandelt wurde: „Wir waren Zeugen der Tortur, die sie durchlebten. »
Bose Soonarane macht den ehemaligen Gesundheitsminister Kailesh Jagutpal verantwortlich und prangert dessen Untätigkeit angesichts der Situation an: „Er zog es vor, die Fakten zu leugnen und behauptete ständig, dass es eine gute Versorgung gäbe und dass Mauritius besser abgeschnitten habe als andere Länder.“ »
Sanktionen erwartet
„Wir werden die notwendigen Maßnahmen ergreifen“, sagt Gesundheitsminister Anil Bachoo. Ihm zufolge habe es seit der Übermittlung des Berichts an das Ministerium (Anmerkung des Herausgebers, veröffentlicht mit Zustimmung der Familien der verstorbenen Patienten) keine Folgemaßnahmen zu den Schlussfolgerungen der FFC- und MNSC-Berichte gegeben.
Zu den Empfehlungen in beiden Dokumenten seien bereits Maßnahmen ergriffen worden, heißt es. Nach Prüfung der Berichte wird die Regierung eine Entscheidung treffen. Klagen gegen diejenigen, die ihre Aufgaben nicht erfüllt haben, seien nicht ausgeschlossen, stellt er klar.
Bericht des Ärzterats kritisiert
„Der Bericht des Medical Council sollte in den Müll geworfen werden“, sagt Bose Soonarane. Diesem Dokument, in dem behauptet wird, dass keine ärztliche Fahrlässigkeit vorliege, stehen die Schlussfolgerungen des FFC und des MNSC im Widerspruch. Für zukünftige Maßnahmen möchte die Nierenpatientenvereinigung jedoch auch eine Kopie dieses Dokuments erhalten.
Auf Nachfrage erklärt eine Quelle innerhalb des Medical Council, dass sich die Untersuchung nur auf Ärzte konzentrierte und nicht auf andere Mitarbeiter, die in den Quarantänezentren und im New Souillac Hospital arbeiteten. Unser Gesprächspartner lehnte eine weitere Stellungnahme zu den veröffentlichten Dokumenten ab und zog es vor, diese zunächst zu prüfen, bevor er zu Wort kam.
Was Kailesh Jagutpal gesagt hatte
Der frühere Minister Kailesh Jagutpal hatte sich dafür entschieden, die Ergebnisse der Untersuchungen zu „verheimlichen“, indem er sich auf die Vertraulichkeitsklausel berief. Allerdings versprach er Sanktionen bei Verstößen. „Jeder muss seiner Verantwortung in Bezug auf diese Untersuchung nachkommen. „Wir werden im Falle von Fahrlässigkeit die notwendigen Maßnahmen ergreifen“, versicherte er in einer Pressemitteilung im April 2023. Für ihn sprach der FFC-Bericht lediglich von einem „Verwaltungsversagen“.
