Verschärfung der Kontrollen, Rekrutierung Von Agenten, strengere Sanktionen … Angesichts des Betrugs seitens der Versicherungsnehmer, aber auch der Fachkräfte, setzt die Krankenversicherung einen massiven Plan um, der bereits Früchte trägt.
Im Jahr 2023 wird der Gard Primary Health Insurance Fund (CPAM) 2,7 Milliarden Euro an Hilfen gezahlt haben. Doch angesichts möglicher Missbräuche verstärkt die Organisation Jahr für Jahr ihre Wachsamkeit. „Wir haben zwei Arten von Kontrollen, um zu überprüfen, ob dieses Geld korrekt verteilt wird: erklärt Alain Chelloul, Direktor des CPAM du Gard. Sogenannte „Qualitätskontrollen“, die es ermöglichen, Fehler des Begünstigten oder eigene Fehler zu melden. Von 187.000 im Jahr 2023 untersuchten Akten wurden in 29.000 Fällen ungerechtfertigte Beträge mit einem Gesamtbetrag von 10 Millionen Euro festgestellt.“ Eine bereits sehr beachtliche Summe. „Wir haben auch eine Betrugsbekämpfungsstrategie, die im Jahr 2023 309 Akten im Wert von 4,8 Millionen Euro betraf.“
Betrug durch Versicherungsnehmer nimmt ab
4,8 Millionen Euro, ein Rekordwert, ein Plus von 72 % im Vergleich zu 2022. Das Ergebnis einer Beschleunigung und Intensivierung der Kontrollen, die mit einer Verschärfung der Sanktionen einhergehen. Aber sind diese Betrüger unter den 711.000 Leistungsempfängern im Gard und 5.600 Gesundheitsfachkräften? „56 % der Betrugsfälle sind auf Versicherte zurückzuführen, im Vergleich zu 37 % bei Pflege- und Dienstleistungsanbietern und 7 % bei Gesundheitseinrichtungen“, verrät Aurore Crouzet, stellvertretende Direktorin. Was die Analyse jedoch weiterführt: Wenn Gesundheitsfachkräfte also nur 37 % der Fälle betreffen, machen sie 80 % des gesamten aufgedeckten Betrugsvolumens aus. Im Vergleich zu 15 % für Versicherungsnehmer (Rückgang im Vergleich zu 2022) und 5 % für Gesundheitseinrichtungen.
Verstärkte Sanktionen, ein neuer Straftatbestand im Jahr 2024
Die Sozialversicherungsfinanzierungsgesetze 2023 und 2024 haben das repressive Arsenal, insbesondere im Hinblick auf Geldstrafen, gestärkt. Die Höhe kann bis zu 300 % des erlittenen Schadens betragen: „Stellen wir uns vor, dass der Betrag des Betrugs 1.000 € beträgt, wenn diese 1.000 € bezahlt wurden, kann die Strafe 4.000 € betragen, oder 3.000 €, wenn sie noch nicht bezahlt wurde.“, illustriert Aurore Crouzet. Im Jahr 2023 wurden 48 Gerichtsverfahren eingeleitet, darunter 12 Strafverfahren (+33 % im Vergleich zu 2022) und 11 Geldbußenverfahren. Im Jahr 2024 werden auch neue Bestimmungen eingeführt, darunter die Schaffung von Sozialbetrugsdelikten, die eine Freiheitsstrafe von drei Jahren und eine Geldstrafe von 250.000 Euro für die Bereitstellung von „Kits“ zur Erlangung eines Rechts, einer Leistung oder eines Vorteils vorsehen wegen ungerechtfertigter Zahlung, sondern auch mit zwei Jahren Haft und einer Geldstrafe von 30.000 Euro wegen Anstiftung zum Sozialbetrug. Die Aufhebung der Zahlung der Sozialversicherungsbeiträge erfolgt auch im Falle einer Sanktion wegen Betrugs durch einen Angehörigen der Gesundheitsberufe (auf den Anteil des auf betrügerische Weise erlangten Einkommens).
Welche Arten von Betrug sind aufgetreten? „Bei den Versicherten können wir uns auf die Verschleierung von Ressourcen, die Anzahl der Personen im Haushalt und die Fälschung von Dokumenten verlassen (falscher Krankenstand, falsche Gehaltsabrechnungen, falsche ärztliche Rezepte usw.) oder sogar Identitätsdiebstahl, erklärt Aurore Crouzet. Aus diesem Grund haben wir eine Verstärkung der angeforderten Dokumente eingeführt.“ Was die Gesundheitsfachkräfte betrifft, „Wir werden fiktive, also in Rechnung gestellte, aber nicht durchgeführte, ärztliche Leistungen oder sogar mehrfache Abrechnungen für die gleiche Leistung feststellen.“ Und es kann sehr weit gehen: „Wir haben bereits Betrugsfälle in Höhe von 700.000 € für einen einzelnen Arzt gemeldet …“bedauert Alain Chelloul.
Hörgeräteakustiker im Fadenkreuz
Im Jahr 2023 wurden große nationale Kampagnen umgesetzt. Unter ihnen waren auch Hörgeräteakustiker im Visier. Und im Spiel „Wer sucht, findet …“ „Durch die eingehenden Kontrollen konnte ein Betrug in Höhe von 196.969 Euro in Gard vermieden werden.“ Durch eine Analyse der aus diesem Beruf stammenden Rechnungen und verstärkte Kontrollen ermöglichte die Kampagne auf nationaler Ebene die Überprüfung von 160 Unternehmen, die Audioprothetik betreiben „hat dazu geführt, dass seit 2024 etwa zehn von ihnen aus der Liste gestrichen wurden und im Jahr 2023 mehr als 300 Strafanzeigen gegen Hörgeräteakustiker eingereicht wurden“…Und eines ist sicher: Der Kampf gegen Betrug wird sich weiter verschärfen: Im Jahr 2024 wird „60 Cyber-Ermittler mit gerichtspolizeilichen Befugnissen werden der Krankenversicherung für Infiltrations- und Ermittlungseinsätze im digitalen Bereich beitreten.“
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