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PARIS – Nach der Veröffentlichung der Empfehlungen des Antibiogramm-Ausschusses der Französischen Gesellschaft für Mikrobiologie (CA-SFM) für 2024 gibt es zwei wichtige neue Entwicklungen in Bezug auf die Erstellung von Antibiogrammen: die Einrichtung neuer klinischer Kategorien und das Antibiogramm, das auf ECBU-positiv für Enterobacteriaceae ausgerichtet ist . Entschlüsselung des Pre Martine Pestel-Caron (Abteilung für Bakteriologie, INSERM-Einheit U1311, CHU und Universität Rouen Normandie) bei 118^e Kongress der Französischen Gesellschaft für Urologie^[1].

Die Zwischenkategorie (I) sorgte für Verwirrung

Bis 2019 wurden Antibiogramme weltweit in drei Kategorien eingeteilt: S (empfindlich), I (mittel) und R (resistent). Die sensible Kategorie bezeichnete Stämme, bei denen eine hohe Wahrscheinlichkeit eines Therapieerfolgs zu erwarten war. Umgekehrt spiegelte die Resistenzkategorie (R) eine hohe Wahrscheinlichkeit eines Therapieversagens wider. Die Zwischenkategorie (I) stellte eine heterogene Gruppe schwer zu interpretierender Situationen dar, die möglicherweise Unsicherheiten im Zusammenhang mit technischen Parametern („Pufferzone“), unsichere therapeutische Wirksamkeit für bestimmte Moleküle („klinische Unsicherheit“) oder in bestimmten Fällen Folgendes widerspiegeln können: potenzieller Nutzen der Verwendung eines Moleküls. Dies könnte durch eine natürliche systemische oder lokale Konzentration am Infektionsort oder durch eine erhöhte Wirksamkeit bei hohen Dosen erklärt werden. Für den Kliniker führte diese Zwischenkategorie jedoch zu Verwirrung und erschwerte die Interpretation und Verwendung von Antibiotika. In der Praxis führte ein „I“-Ergebnis häufig dazu, dass das Molekül aus Unwissenheit oder Vorsicht einer R-Kategorie zugeordnet wurde.

Schließlich schränkte diese Kategorisierung mit der Zunahme multiresistenter Bakterien die verfügbaren Therapiemöglichkeiten ein und erhöhte den Selektionsdruck auf weiterhin empfindliche Breitbandmoleküle.

Neue Definitionen von „S“, „I“ und „R“ im Jahr 2019 in Europa

EUCAST (Europäisches Komitee für Antibiotika-Empfindlichkeitstests), löste diese alten Kategorien S, I und R auf und führte eine neue Definition von Kategorisierungen ein. Die CA-SFM veröffentlichte 2019 eine Pressemitteilung, in der die Reform erläutert wurde und die angesichts der aufgetretenen Umsetzungsschwierigkeiten schrittweise ergänzt wird, insbesondere durch Beispiele für die Erstellung von Antibiogrammen und durch Tabellen mit hohen Dosierungen, von denen die ausführlichsten Einzelheiten im Jahr 2024 erscheinen Pressemitteilung von CA-SFM (Standarddosierung und Hochdosierung, Juni 2024: Vorschläge der Arbeitsgruppe SPILF, SFPT & CA-SFM, 2024).

Die neuen Empfehlungen (2024) des Antibiogramm-Komitees der Französischen Gesellschaft für Mikrobiologie (CA-SFM) sind hier verfügbar.

Ein anfälliger Stamm bezieht sich nun auf einen Stamm, bei dem eine hohe Wahrscheinlichkeit eines therapeutischen Erfolgs mit einem Standarddosierungsschema des antimikrobiellen Wirkstoffs besteht.

Wir sprechen jetzt von „empfindlich gegenüber Standarddosierung“.

Frage der Dosis

Die Definition eines intermediären Stammes I hat sich völlig weiterentwickelt: Er entspricht nun einem Stamm, bei dem eine hohe Wahrscheinlichkeit eines therapeutischen Erfolgs besteht, wenn eine hohe Dosierung verschrieben wird oder wenn das Antibiotikum an der Infektionsstelle konzentriert ist („anfällige hohe Dosierung“). SFP). Wir haben es also mit zwei Kategorien antibiotikaempfindlicher Stämme zu tun, deren einziger Unterschied in der Dosis liegt, die zur Gewährleistung der klinischen Wirksamkeit erforderlich ist.

Der resistente Stamm wird als Stamm definiert, bei dem selbst bei hohen Dosen eine hohe Wahrscheinlichkeit eines Therapieversagens besteht.

„Im Jahr 2019 hat EUCAST auf europäischer Ebene die historische und abschreckende Definition der Kategorie „mittel“ (I) geändert, um sie durch „empfindlich bei hoher Dosierung“ zu ersetzen, fasst Professor Pestel-Caron zusammen. Ziel dieser Entwicklung war es, den Einsatz der betreffenden Antibiotika zu fördern, jedoch in hohen Dosen, um ihre Wirksamkeit zu maximieren. »

Änderung kritischer Konzentrationen für bestimmte Bakterien-Antibiotika-Paare: Bestimmte „S“-Stämme werden zu „SFP“, um hohe Dosen zu fördern

Dieses neue Konzept der hohen Dosierung geht mit einer Überarbeitung der kritischen Konzentrationen und Durchmesser (bestehend aus einem sehr niedrigen Konzentrationswert oder einem niedrigeren kritischen Durchmesser) für bestimmte Bakterien-Antibiotikum-Kombinationen einher. Bestimmte Stämme, die früher als empfindlich gegenüber Antibiotika eingestuft wurden, werden nun als empfindlich gegenüber hohen Dosen in einem Wildstamm (ohne Resistenzmechanismus) eingestuft.

Ein neues Konzept

Unter den Bakterien-Antibiotika-Paaren, die von diesen Änderungen der Konzentration oder des kritischen Durchmessers betroffen sind, finden wir Beispiele wie: Staphylococcus aureus, Escherichia coli et Pseudomonas aeruginosa. Letzteres ist besonders repräsentativ für die vorgenommenen Anpassungen, da viele Moleküle im Standard-Antibiogramm eines „wilden“ Stammes nun als empfindlich bei hohen Dosen (SFP) und nicht mehr empfindlich („S“) kategorisiert werden. Tatsächlich darf die minimale Hemmkonzentration (MHK) bestimmter Antibiotika (z. B. Ticarcillin, Piperacillin, Ciprofloxacin, Cefepim usw.) niemals niedriger als 0,001 mg/L sein. Folglich können diese Antibiotika bei normaler Dosierung nicht mehr als empfindlich angesehen werden, sondern allenfalls als empfindlich bei hohen Dosierungen.

„Diese Reform erforderte eine Klärung sowie zahlreiche Kommunikationsmaßnahmen, da das Konzept der hohen Dosierungen für verschreibende Ärzte in Frankreich neu war“, bemerkt Martine Pestel-Caron. Um sie zu unterstützen, hat die Französische Gesellschaft für Mikrobiologie weg Antibiogramm-Komitee der Französischen Gesellschaft für Mikrobiologie (CA-SFM), gemeinsam definiert mit dem Französischsprachige Gesellschaft für Infektionspathologie (SPILF) und die Französische Gesellschaft für Pharmakologie und Therapeutik (SFPT) präzise Empfehlungen, die Standard- und starke Dosierungen für die wichtigsten Antibiotika festlegen. Diese Vorschläge sind auf der SPILF-Website (www.infectiologie.com) und in der Jahresausgabe der CA-SFM-Version 2024 verfügbar (die Hochdosistabellen, deren vollständigste Form in der Pressemitteilung 2024 der CA-SFM enthalten ist). ). Dieses Dokument ist jedoch recht umfangreich und beschreibt detailliert die betreffenden Antibiotika und ihre Verabreichungsmethoden entsprechend der Standard- oder starken Dosierung. Aufgrund dieser Komplexität ist es für Labore schwierig, diese Informationen direkt in Antibiogramme aufzunehmen. In der Praxis verweisen Biologen daher häufig verschreibende Ärzte auf Online-Ressourcen, insbesondere auf die Websites ihres Labors oder der SPILF. »

Zugriff auf die CA-SFM-Empfehlungen vom Juni 2024 auf der SFM-Website

Lösung des Problems der technischen Unsicherheit

Das zweite Ziel der Änderung der klinischen Kategorisierungen bestand darin, das Problem der technischen Unsicherheit zu lösen, das zuvor in der Kategorie „Mittel“ (I) enthalten war. Diese Unsicherheit wird nun gesondert in Form einer Zone technischer Unsicherheit berücksichtigt, die auf Französisch ZIT (ATU für) genannt wird Bereich der technischen Unsicherheit auf Englisch). Bei dieser ZIT handelt es sich nicht um eine Unsicherheit der Messung, sondern um eine Warnung vor dem Risiko eines klinischen Kategorisierungsfehlers aufgrund mangelnder Reproduzierbarkeit. Sie liegt vor, wenn der Wert des Hemmdurchmessers oder der minimalen Hemmkonzentration (MHK) in einem Bereich nahe den kritischen Werten liegt, wodurch die Ergebnisse schwer reproduzierbar sind.

Dieser Durchmesserbereich oder der als ZIT definierte MHK-Wert betrifft eine begrenzte Anzahl von Antibiotika-Bakterien-Paaren, stellt jedoch ein Problem dar: In diesen Fällen könnte das Labor ein falsch empfindliches oder falsch resistentes Ergebnis melden.

Nachfolgend finden Sie einen Auszug aus den CA-SFM-Empfehlungen für Enterobakterien in Bezug auf bestimmte Beta-Lactame mit rot umrandeten ZIT-Zonen für Amoxicillin-Clavulansäure im Hinblick auf den Durchmesser sowie für die Piperacillin-Tazobactam-Kombination, sowohl im Durchmesser als auch im Durchmesser CMI.

Das heißt, wenn ein Labor für ein Antibiotikum wie Amoxicillin-Clavulansäure einen Durchmesser von beispielsweise 19 mm misst, befindet es sich in einem Bereich technischer Unsicherheit. In diesem Fall kann das Labor keine Ergebnisse liefern. Er muss angeben, dass die Kategorisierung dieses Antibiotikums eine CMI erfordert, die er auf Anfrage durchführen kann (zunächst wird dem Arzt zurückgegeben: „CMI auf Anfrage“). Abhängig von der Art der Probe, der Anzahl der in der getesteten Liste verbleibenden aktiven Antibiotika, dem Platz des Antibiotikums im therapeutischen Arsenal sowie der Möglichkeit eines Dialogs zwischen Biologen und Klinikern kann dann entschieden werden den Test zu wiederholen, wenn ein technischer Fehler vermutet wird, oder, wenn das Antibiotikum vom Arzt als wichtig erachtet wird, einen alternativen Test durchzuführen, z. B. einen MHK-Test oder einen molekularen Test.

In einigen Fällen wird das Ergebnis für dieses Antibiotikum als „nicht kategorisierbar“ eingestuft; Zum Beispiel, wenn der Arzt angibt, dass dieses Molekül für die Behandlung nicht unbedingt erforderlich ist, wenn kein zusätzlicher Test verfügbar ist oder wenn der Durchmesser und die MHK-Werte innerhalb eines ITZ liegen. Dies kann beispielsweise bei der Piperacillin-Tazobactam-Kombination der Fall sein, wenn das Antibiogramm einen Durchmesser von 19 mm ergibt und außerdem eine MHK von 16 erhalten wird.

Was Sie über das gezielte Antibiogramm wissen müssen

Ziel: Förderung des Einsatzes von Schmalspektrum-Antibiotika.

Das gezielte Antibiogramm (bei erwachsenen Frauen und Mädchen > 12 Jahren und bei erwachsenen Männern > 16 Jahren) besteht darin, nur einen Teil der Ergebnisse zu melden, um den Einsatz von Antibiotika mit starken ökologischen Auswirkungen einzuschränken. Dies geschieht, indem die Moleküle nur entsprechend dem Resistenzphänotyp des Stammes und den verfügbaren klinischen Informationen bereitgestellt werden. Als resistent (R) eingestufte Moleküle müssen ebenfalls einbezogen werden, damit der Arzt die Resistenz erkennen kann. Dieser Ansatz ändert nichts am Verfahren des Biologen, der ein vollständiges Antibiogramm erstellt, das auf Anfrage weiterhin verfügbar ist.

„Die Prinzipien des gezielten Antibiogramms bestehen darin, die Moleküle entsprechend dem klinischen Kontext darzustellen“, erklärt Professor Pestel-Caron: zum Beispiel die Tatsache, dass die Zystitis-Moleküle bei Pyelonephritis aufgrund ihrer renalen Diffusion nicht dargestellt werden. unzureichend. Ein weiteres Beispiel ist die Gabe von Fluorchinolonen (FQ) bei Zystitis oder Pyelonephritis bei Stämmen, die gegen Amoxicillin resistent, aber empfindlich gegenüber Amoxicillin/Clavulansäure (AMC) oder anderen Antibiotika sind per os sind aktiv. Es wird auch Moleküle geben, die als Antibiotika der letzten Instanz eingestuft werden, wie z. B. Carbapeneme, die nur zurückgegeben werden sollten, wenn kein Schmalspektrum-Beta-Lactam empfindlich oder empfindlich gegenüber hohen Dosen (SFP) ist. Ebenso werden neue Kombinationen von Antibiotika mit Inhibitoren oder neuen Cephalosporinen wie Cefiderocol nur auf Anfrage und nach fachärztlicher Beratung vorgenommen. Das gezielte Antibiogramm erfordert außerdem das Hinzufügen von Kommentaren, die bei der Interpretation oder Auswahl des Antibiotikums helfen. »

Siehe: ECBU positiv bei Zystitis & ECBU positiv bei Pyelonephritis (HAS, SFM, SPILF 2023)

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