Fortschritte im Verständnis von COPD müssen zu Änderungen in der Praxis führen

Frankreich Paris —Im Jahr 2023 wurde das internationale GOLD-Dokument zur Behandlung von COPD aktualisiert und spiegelt ein besseres Verständnis des natürlichen Krankheitsverlaufs wider. Es integriert neue Konzepte wie Trajektorien, Ätiotypen, Prä-COPD, eine neue Abstufung der Schwere von Exazerbationen sowie eine Vereinfachung therapeutischer Algorithmen.

„Das Verständnis von COPD hat sich in den letzten Jahren erheblich weiterentwickelt. Eine Verbesserung der Diagnose sei von entscheidender Bedeutung, um Patienten wirksame Behandlungen anbieten zu können, ob medikamentös oder nicht, und so die Auswirkungen der Krankheit zu verringern, erklärte er Professor Nicolas RocheLeiter der Abteilung für Pneumologie am Cochin-Krankenhaus (AP-HP, Paris) in Französische Ausgabe von Medscape.

Was ändert sich tatsächlich durch die Entwicklung der in GOLD 2023 behandelten Konzepte? ^[1,2] in Bezug auf den Verlauf der Atemfunktion?

Dies ist eine konzeptionelle Weiterentwicklung, insbesondere im Hinblick auf die Verläufe und Ätiologien der COPD, die wir daher als Ätiotyp bezeichnen. Es zeichnet sich ab, dass viele COPD-Fälle nicht nur auf den beschleunigten Rückgang der Atemfunktion bei Rauchern zurückzuführen sind, sondern auch mit anderen Risikofaktoren zusammenhängen, darunter solche, die im Säuglings- oder frühen Kindesalter auftreten.

Die untersuchten Kohorten zeigen die Existenz von zwei Subtypen von COPD-Verläufen: einerseits der beschleunigte Rückgang der Atemfunktion bei Rauchern (die „klassische“ Form) oder bei Personen, die anderen beruflichen oder häuslichen Risikofaktoren ausgesetzt sind, und andererseits andererseits durch eine abnormale Lungenentwicklung.

Betrachtet man schließlich die COPD-Patientenpopulation als Ganzes, fällt etwa die Hälfte der COPD-Fälle in jede Kategorie: 50 % sind reine „Rückgänger“, also die klassische Raucher-COPD, während die andere Hälfte frühe Risikofaktoren aufweist.

Diese Beobachtung verändert unsere Sicht auf die Prävention, denn sie unterstreicht, wie wichtig es ist, nicht nur das Rauchen zu verhindern und Rauchern bei der Raucherentwöhnung zu helfen, sondern auch frühzeitig Passivrauchen zu vermeiden und Atemwegsinfektionen so weit wie möglich zu reduzieren, insbesondere durch Impfungen.

Es bekämpft auch Frühgeburten und fetale Hypotrophie, da Personen mit niedrigem Geburtsgewicht im Erwachsenenalter häufiger an COPD erkranken.

Dazu gehört auch die Erkennung und Behandlung von Asthma bei Kindern, da es im Erwachsenenalter ein Risikofaktor für COPD sein kann, auch wenn das Asthma selbst danach verschwindet. Dies ist ein echter Paradigmenwechsel in der Art und Weise, wie wir COPD wahrnehmen, sowohl im Hinblick auf den funktionellen Verlauf als auch auf die Ätiologie und folglich auch auf die daraus resultierenden Präventionsmaßnahmen.

Es ist auch möglich, sogar wahrscheinlich, dass Atemfunktionsmessungen in Zukunft systematischer in Gesundheitsuntersuchungen integriert werden, insbesondere in Untersuchungen zu Schlüsselmomenten des Lebens, wie zum Beispiel im Alter von 25, 45 und 65 Jahren. um Lungenwachstumsstörungen frühzeitig zu erkennen und Personen zu identifizieren, bei denen das Risiko besteht, an COPD zu erkranken. Dieser Ansatz zielt darauf ab, präventive Maßnahmen zu stärken, indem alle erschwerenden Faktoren bei diesen Personen vermieden werden, auch wenn die primäre Prävention an Wirksamkeit verliert, sobald die Atemfunktion bereits nachgelassen hat.

Damit kommen wir zum Konzept der Prä-COPD, das erstmals in GOLD 2023 vorkommt?

Während dieser Prä-COPD-Phase können bei Personen Symptome oder strukturelle Manifestationen auftreten (z. B. ein Emphysem oder eine Verdickung der Bronchien, sichtbar auf einem CT-Scan).

Manchmal werden diese Anomalien zufällig bei einer Krebsvorsorgeuntersuchung entdeckt, die als „Zufallsbefunde“ bezeichnet wird.

Es ist auch möglich, abnormale respiratorische Funktionsmanifestationen bei eingehenderen Untersuchungen als der einfachen Spirometrie zu erkennen, wie z. B. eine Lungendehnung bei der Plethysmographie oder eine Veränderung der Lungendiffusionskapazität, wenn keine Bronchialobstruktion vorliegt (definiert durch ein FEV1/FVC-Verhältnis <70 %). nach Bronchodilatator).

In diesen Situationen, in denen vor dem Auftreten einer Bronchialobstruktion klinische, strukturelle oder respiratorische Funktionszeichen im CT-Scan beobachtet werden, stellt sich die Frage, was zu tun ist.

Neben Lebensstilmaßnahmen (Einstellung der Exposition, körperliche Aktivität usw.) bleibt die Frage offen. Es wurde nur eine Studie mit einem Bronchodilatator durchgeführt, dessen Wirksamkeit jedoch nicht nachgewiesen wurde, da zu diesem Zeitpunkt noch keine Verstopfung der Atemwege, zumindest der großen Bronchien, vorliegt. Die Diagnose einer Prä-COPD bedeutet nicht unbedingt, dass sich die Krankheit entwickelt, das Risiko ist jedoch deutlich erhöht.

Wurde auch eine neue Definition von Exazerbationen vorgeschlagen?

Tatsächlich wurde eine neue Definition von Exazerbationen vorgeschlagen, deren Schweregrad auf einem europäischen Konsens basiert. Sie stellt klar, dass eine Exazerbation eine Verschlechterung ist, die sich in weniger als zwei Wochen entwickelt, was ehrlich gesagt keinen großen Fortschritt gegenüber den vorherigen Kriterien darstellt, die eine Mindestdauer von 24 bis 48 Stunden erforderten. Letztlich ist es wichtig, sich vor Augen zu halten, dass es sich bei Exazerbationen um eine akute Verschlimmerung der Symptome handelt. Das möglicherweise interessanteste Element ist der Versuch, objektive und quantifizierte Schwerekriterien zu definieren. Allerdings stehen diese Kriterien in der Kritik, da sie den Ausgangszustand des Patienten nicht berücksichtigen, was ihren praktischen Nutzen einschränkt. Sicherlich ein Fortschritt, der jedoch noch validiert und angepasst werden muss.

In gewisser Weise unterstreichen diese Entwicklungen in GOLD 2023 das Interesse und die Indikationen der Thorax-CT?

Diese Scanner, insbesondere solche, die zur Krebsvorsorge eingesetzt werden, sind sehr vielseitig. Sie ermöglichen auch die Erkennung von Anzeichen eines Emphysems, einer Verdickung der Bronchialwände und sogar die Beurteilung einer Sarkopenie durch Untersuchung der Muskeldicke. Bei COPD besteht die Indikation zur Durchführung einer CT-Untersuchung grundsätzlich bei Rauchern über 45 Jahren, insbesondere im Rahmen der Krebsvorsorge. In einigen Fällen kann die CT durch die Beurteilung des Ausmaßes des Emphysems Hinweise auf eine Verringerung des Lungenvolumens bei schweren und stark aufgeblähten Patienten liefern.

Es wird immer häufiger, gleich zu Beginn der Behandlung mit einer Mehrfachtherapie zu beginnen, und Dreifachtherapien sind jetzt bei Patienten mit hohen Eosinophilenwerten sofort zugelassen.

Was wird die Klassifizierung von COPD-Patienten verändern und von „A, B, C, D“ zu „A, B, E“ wechseln?

Der Übergang von der A-, B-, C-, D-Klassifikation zur neuen A-, B-, E-Klassifikation zielt darauf ab, Exazerbationen zu vereinfachen und stärker in den Vordergrund zu rücken.

Gruppe „A“ bezieht sich auf Patienten mit leichten Symptomen, die einen einzelnen Bronchodilatator benötigen. Gruppe „B“ betrifft symptomatische Patienten, jedoch ohne Risiko einer Exazerbation oder eines Krankenhausaufenthalts, die von einer doppelten Bronchodilatation profitieren. Gruppe „E“ umfasst Patienten mit dem Risiko einer Exazerbation, die eine doppelte Bronchodilatation erhalten und bei einer Eosinophilie von mehr als 300/mm möglicherweise eine Dreifachtherapie benötigen³.

Daher werden Exazerbationen zwangsläufig hervorgehoben, während die mit der Krankheit verbundene Behinderung auch dann ein wichtiger Gesichtspunkt bleibt, wenn es keine Exazerbationen gibt.

Im Laufe der Jahre sind wir von einem progressiven Ansatz, bei dem wir Behandlungen schrittweise hinzugefügt haben, zu einer proaktiveren Strategie übergegangen, bei der in bestimmten definierten Situationen sofort eine Doppelbronchodilatation oder sogar eine Dreifachtherapie eingeleitet werden kann.

So kann auch Patienten mit wenigen Symptomen von Anfang an ein langwirksamer Bronchodilatator verschrieben werden. Tatsächlich entdecken wir bei sorgfältiger Befragung häufig eine zugrunde liegende Symptomatik.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass es, wenn wir GOLD 2023 folgen, immer häufiger vorkommt, von Beginn der Behandlung an mit einer Multitherapie zu beginnen, und dass Dreifachtherapien nun sofort bei Exazerbationspatienten zugelassen werden, die eine hohe Eosinophilenrate aufweisen.

Diese Entwicklung der Therapievorschläge spiegelt auch ein besseres Verständnis der Krankheit wider. Obwohl dies zu zusätzlichen Kosten führen kann, werden diese Entscheidungen häufig mit dem potenziellen Nutzen für die Patienten und der Minimierung langfristiger Komplikationen gerechtfertigt.