Die Empfehlungen 2023 zum polyzystischen Ovarialsyndrom (PCOS) sind die ersten, die von vier wissenschaftlichen Gesellschaften entwickelt wurden, den European Societies of Human Reproduktion und Embryologie (ESHRE) und Endokrinologie (ESE) und den American Societies of Medicine Reproductive (ASRM) and Endocrinology. Sie waren im Vergleich zu denen von 2018, die ausschließlich von der ESHRE gebilligt wurden, notwendig geworden, um den Fortschritten beim diagnostischen Ansatz und der Aufmerksamkeit Rechnung zu tragen, die dem Screening und der Behandlung von Komorbiditäten gewidmet wird.
Ein präziser Diagnosealgorithmus
Die klinischen Diagnosekriterien haben sich im Vergleich zu denen von 2018 oder sogar im Vergleich zu denen von Rotterdam 2003 nicht geändert, ihre Definition wurde jedoch verfeinert. Die Diagnose basiert immer auf dem Vorhandensein von zwei dieser drei Elemente: Dysovulation, klinischer und/oder biologischer Hyperandrogenismus, Vorhandensein polyzystischer Eierstöcke.
Zyklusstörungen sind definiert durch einen Abstand von weniger als 21 Tagen oder mehr als 35 Tagen oder das Vorliegen von weniger als acht Zyklen pro Jahr oder eine primäre Amenorrhoe im Alter von 15 Jahren.
Hyperandrogenismus klinisch ist durch das Vorhandensein von klinischem Hirsutismus gekennzeichnet, quantifiziert durch den Ferriman- und Gallwey-Score; Das Vorliegen einer Alopezie oder Akne kann berücksichtigt werden, über deren positiven diagnostischen Vorhersagewert ist jedoch wenig bekannt. Der biologische Hyperandrogenismus wird durch die Berechnung des freien Testosterons beurteilt, basierend auf der Messung des Gesamttestosterons und Sexualhormon-bindendes Globulin (SHBG). Diese Tests sollten nach Möglichkeit durch Massenspektrometrie oder durch Immunoassays mit Extraktion und Chromatographie durchgeführt werden. Die Dosierung von Delta-4-Androstendion und Dehydroepiandrosteronsulfat (SDHEA) ist als Zweitlinientherapie bei normalem Testosteronspiegel wenig sinnvoll.
Ultraschall Die Diagnose polyzystischer Ovarien erfolgt endovaginal. Die Diagnose wird gestellt, wenn mindestens 20 Follikel mit einem Durchmesser von weniger als 9 mm und/oder einem großen Eierstockvolumen (mehr als 10 ml) vorhanden sind, ohne dass eine Zyste oder ein dominanter Follikel vorhanden ist. Ab sofort kann die AMH-Messung eine Alternative zur Ultraschalluntersuchung sein und die Empfehlungen lassen die Wahl zwischen beiden Untersuchungen zur Diagnose offen.
Begrenzen Sie Prüfungen
Angesichts unregelmäßiger Zyklen und klinischem Hyperandrogenismus müssen Differenzialdiagnosen wie 21-Hydroxylase-Block, aber auch Prolaktinadenom, Cushing-Syndrom, Nebennieren- oder Eierstocktumoren ausgeschlossen werden.
Liegt kein klinischer Hyperandrogenismus vor, suchen wir nach einem biologischen Hyperandrogenismus, der in Verbindung mit Zyklusstörungen eine Diagnosestellung ohne weitere Abklärung bei Fehlen anderer Ursachen ermöglicht.
Nur wenn eines dieser beiden Kriterien – Hyperandrogenismus oder Zyklusstörung – fehlt oder andere gynäkologische Symptome vorliegen, ist eine Ultraschalluntersuchung indiziert.
„Diese neuen Kriterien ermöglichen es, die Zahl unnötiger endovaginaler Ultraschalluntersuchungen zu reduzieren, insbesondere bei Jugendlichen, bei denen die Ultraschalluntersuchung aufgrund der Zystenhäufigkeit nicht innerhalb von acht Jahren nach Beginn der Menarche durchgeführt werden sollte.“ follikulär, erinnert sich Professor Anne Bachelot (La Pitie Salpêtrière, AP-HP). Da wir uns auch bei Jugendlichen nicht auf das AMH verlassen können, müssen wir darauf bleiben klinische Kriterien wie Zyklusstörungen und Hirsutismus, um beide Überdiagnosen zu vermeiden, ohne PCOS zu vernachlässigen. »
Komplikationen erkennen
Bei Frauen mit PCOS besteht das Risiko, einen Schwangerschaftsdiabetes oder Typ-2-Diabetes zu entwickeln. Daher sollte zum Zeitpunkt der Diagnose unabhängig vom Body-Mass-Index systematisch ein Screening auf eine durch 75 mg verursachte orale Hyperglykämie durchgeführt werden. Abhängig von den Risikofaktoren wird sie alle ein bis drei Jahre wiederholt. Gleiche Empfehlung für das Lipidprofil: bei der Diagnose durchzuführen, dann alle ein bis drei Jahre.
Der Blutdruck sollte jährlich gemessen und die OSA systematisch ermittelt werden, beispielsweise mithilfe des Berliner Fragebogens. Schließlich sind depressive und ängstliche Merkmale häufig, werden jedoch unterdiagnostiziert und unzureichend behandelt.
„Die Empfehlungen betonen in erster Linie eine Änderung des Lebensstils, insbesondere im Hinblick auf Ernährung und körperliche Aktivität.“ unterstreicht Professor Bachelot.
Ein globaler Ansatz
Pharmakologisch hat Spironolacton neuerdings eine Indikation bei Hirsutismus erhalten. Die Verschreibung von Cyproteronacetat ist streng geregelt und nur bei schwerem Hirsutismus in der niedrigstmöglichen Dosis nach Aufklärung des Patienten und einer MRT-Untersuchung, die das Fehlen eines Meningeoms sicherstellt, und für eine maximale Dauer von fünf Jahren möglich. , darüber hinaus alle zwei Jahre eine MRT-Kontrolle.
Metformin, etwas in Vergessenheit geraten, wird wieder einmal zur Verbesserung der Stoffwechselparameter dieser übergewichtigen oder fettleibigen Patienten, unabhängig davon, ob sie Diabetiker sind oder nicht, vorgeschlagen, ist aber in Frankreich immer noch nicht zugelassen. Es verbessert andere endokrinologische Symptome ein wenig, jedoch weniger gut als hormonelle Behandlungen.
Inositole, intrazelluläre Mediatoren der Insulinwirkung und in der Lage, die hormonelle Reaktionsfähigkeit zu verändern, liegen voll im Trend, aber die Beweise für ihre Wirksamkeit sind begrenzt und nicht schlüssig. Diese Nahrungsergänzungsmittel sind gut verträglich, aber sehr teuer und erfüllen hinsichtlich Dosierung und Qualität nicht den gleichen regulatorischen Status wie Medikamente.
Die bariatrische Chirurgie hat ihre Wirksamkeit nicht nur auf metabolischer Ebene, sondern auch bei der Wiederherstellung der Ovulationsfunktion gezeigt, und PCOS ist als Komorbidität anerkannt, die ihre Indikation erlaubt.
Bei Amenorrhoe besteht aufgrund einer Endometriumhyperplasie das Risiko, an Gebärmutterkrebs zu erkranken. Daher ist es notwendig, durch die Verordnung von aufeinanderfolgenden Gestagenen mindestens drei bis vier Zyklen pro Jahr sicherzustellen.
Interview mit Professorin Anne Bachelot (Paris)
