Der Blog von Professor Dominique Savary – Notarzt, Beatmungsgerät
TRANSKRIPTION
Hallo zusammen, ich bin Professor Dominique Savary, ich arbeite in der Notfallmedizin des Universitätsklinikums Angers und treffe Sie zu einer traditionellen Abschlussübung, bei der es um die Auswahl der Artikel geht, die meiner Meinung nach das Jahr markiert haben Jahr 2024. Ich habe zunächst zwei französische Artikel ausgewählt, die in guten Magazinen veröffentlicht wurden.
CASTING: gezielte prophylaktische Antikoagulation basierend auf dem TRiP(cast)-Score bei Patienten, die auf der Ebene der unteren Extremitäten immobilisiert sind
Der erste Artikel ist Delphine Douillets Artikel über die Studie GIESSEN veröffentlicht in der Lanzette 2024. [1] Die Studie konzentrierte sich auf die Auswirkungen der präventiven Antikoagulations-Verordnungsstrategie, die sich an einem Score, dem TRiP(cast), orientieren würde, für Patienten, die ein Trauma der unteren Gliedmaßen haben und eine Immobilisierung benötigen.
Wie Sie wissen, ist diese Situation in Frankreich äußerst häufig, da jeden Tag mehr als 12.000 Patienten mit einem Trauma der unteren Extremitäten vorstellig werden, das eine Immobilisierung erfordert. Wie wir wissen, besteht bei diesen Patienten das Risiko, eine tiefe Venenthrombose oder eine Lungenembolie zu entwickeln. Dieses Risiko ist jedoch im Allgemeinen gering, etwa 2 %, und variiert je nach Person. Es handelt sich also um ein klassisches Risiko, und es hat sich gezeigt, dass die Antikoagulation durch tägliche Injektion in dieser Situation ihre Wirksamkeit zeigt. Angesichts des geringen Risikos, das Patienten haben, können wir jedoch sagen, dass dies fraglich ist.
Ziel dieser Studie ist es, diese systematische Praxis möglicherweise mithilfe des TRiP(cast)-Scores in Frage zu stellen. Dieser Score wurde vor zwei oder drei Jahren in der Literatur veröffentlicht und verwendet Kriterien zum Trauma, zur Immobilisierung und zum Patienten. Wir halten eine vorbeugende Antikoagulation für erforderlich, wenn dieser Wert größer oder gleich 7 ist.
Für CASTING rekrutierten die Autoren zwischen Juni 2020 und September 2021 2120 Patienten und nur Patienten, die einen TRiP(cast)-Score aufwiesen >7 erhielten diese präventive Antikoagulation und der Endpunkt dieser Arbeit war natürlich das Auftreten venöser thromboembolischer Ereignisse, allerdings mit einem Sicherheitsschwellenwert, der auf weniger als 1 % festgelegt wurde, wobei die Obergrenze des Konfidenzintervalls 2 % betrug.
Die Anwendung des TRiP(cast)-Scores ermöglicht eine Reduzierung der präventiven Antikoagulationsverordnungen um 26 %
Die Ergebnisse dieser Studie sind besonders wichtig, da die Autoren zeigen, dass die Anwendung des TRiP(cast)-Scores eine erhebliche Reduzierung der präventiven Antikoagulationsverordnungen um 26 % ermöglicht, was auch mit einer tatsächlich deutlich niedrigeren Sicherheitsschwelle verbunden ist als 1 %; Daher ist es sicher, dies nicht zu tun, wenn die Punktzahl niedrig ist. Ich denke, diese Studie wird unsere Praktiken verändern.
Wirkung des nicht-invasiven Atemwegsmanagements bei komatösen Patienten mit akuter Vergiftung
Die 2. Studie, die ich ausgewählt habe, wurde Ende 2023 veröffentlicht – ich konnte sie jedoch nicht in die Retrospektive 2023 integrieren, da sie noch nicht verfügbar war. Dies ist eine französische Studie, die im veröffentlicht wurde JAMA von Jonathan Freund. [2] Ziel war es festzustellen, ob eine Strategie der Nichtintubation von Patienten, die aufgrund eines toxischen Komas mit Bewusstseinsstörungen vorstellig werden, das Ergebnis dieser Patienten verbessert.
Wie Sie wissen, wird die oro-tracheale Intubation eher bei der Behandlung von Patienten mit einer Bewusstseinsstörung mit einem Glasgow-Score von weniger als 9 empfohlen, und daher können wir uns fragen, ob die Bewusstseinsstörung letztendlich eine schwerwiegende toxische Ursache hat Beweise dafür, es systematisch zu tun. Die Autoren führten eine 1:1 randomisierte kontrollierte Studie in rund zwanzig Notfall- und Intensivstationen durch. Der Prozess findet selbstverständlich ohne Blindverfahren statt. Sie interessierten sich für den Hauptendpunkt, zu dem Folgendes gehörte: der Anteil der Patienten, die mechanisch beatmet wurden, der Anteil der Patienten, die auf die Intensivstation eingeliefert wurden, das Auftreten von Patienten, die eine Lungenentzündung oder Komplikationen bei der Intubation hatten, und wussten, dass dies bei den Patienten der Fall war Bei der Rekrutierung wurden diejenigen mit eindeutiger Indikation für eine Trachealintubation – Patienten, die ein Kopftrauma oder Atemnot hatten – ausgeschlossen. Hinsichtlich toxischer Substanzen schlossen die Autoren Patienten aus, die eine Vergiftung mit kardiotropen Medikamenten, Benzodiazepinen oder Opioiden hatten. Es gab daher zwei Gruppen: eine Interventionsgruppe und eine Gruppe ohne Intervention. Insgesamt wurden 237 Patienten in diese beiden Arme randomisiert. Der Hauptgiftstoff, der gefunden wurde, war natürlich Alkohol (ca. 70 %).
Am Ende gab es keinen besonderen Unterschied. Es ist ein pragmatischer, qualitativ hochwertiger Aufsatz, zu dessen Lektüre ich Sie einlade. Das ist sehr interessant und bestätigt die Sicherheit, diese komatösen Patienten, die diese Giftstoffe eingenommen haben, nicht systematisch zu intubieren, unabhängig von der Höhe ihres Glasgow-Scores. Dies ist also auch eine Studie, die wahrscheinlich unsere Praktiken in Notfallstrukturen verändern wird.
HOT-Intensivstation: restriktive vs. liberale Sauerstoffversorgung bei Patienten mit COPD und akutem hypoxämischem Atemversagen auf der Intensivstation
Eine internationale Studie veröffentlicht im JAMA im Jahr 2024 interessierte sich für Traumatologie und insbesondere für die Sauerstoffversorgung schwer traumatisierter Patienten.[3 ]Hierbei handelt es sich um eine randomisierte Studie, die sich auf die restriktive oder liberale Oxygenierungsstrategie dieser Patienten konzentriert. Heutzutage tendieren wir bei Polytraumapatienten im Allgemeinen zu einer liberalen Oxygenierungsstrategie. Die Idee dieser Studie bestand also darin, festzustellen, ob eine frühe restriktive Oxygenierungsstrategie im Vergleich zu einer liberalen Strategie die Zahl der Todesfälle und schweren Atemwegskomplikationen reduziert. Diese multizentrische, kontrollierte und randomisierte Studie ermöglichte die Rekrutierung erwachsener Traumapatienten in großen Traumazentren, insbesondere in Dänemark, den Niederlanden und der Schweiz.
Das primäre Ziel war ein zusammengesetzter Endpunkt: Tod und Atemwegskomplikationen. Insgesamt wurden 1979 Patienten randomisiert. Bei diesen schwer traumatisierten Patienten wurde die restriktive Oxygenierungsstrategie, die auf einem Sauerstoffsättigungsziel von 94 % basierte, mit der in Frankreich üblicherweise praktizierten liberalen Strategie mit einer Oxygenierung von 12 bis 15 Litern Sauerstoff pro Minute verglichen. Dadurch konnten Todesfälle und schwere Atemwegskomplikationen innerhalb von 30 Tagen nicht wesentlich reduziert werden. Auch hier gibt es also keinen Unterschied, dies kann uns bei der Betreuung unserer Patienten vor Herausforderungen stellen.
Präklinische Wiederbelebung mit Aortenverschlussballon bei subdiaphragmatischer Blutung bei blutleeren Patienten
Die letzte Studie, die ich mit Ihnen teilen wollte, erschien im JAMA chirurgisch im Jahr 2024 und wurde von den Teams von durchgeführt Londons Ambulanzflugzeug der sich für den Einsatz eines Aortenverschlussballons, also eines REBOA, bei subdiaphragmatischen Blutungen in der präklinischen Intensivpflege bei blutleeren Patienten interessierte.[4]
In dieser beobachtenden und prospektiven Kohortenstudie wurden zwischen Juni 2020 und März 2022 mehr als 2.960 Traumapatienten über 16 Jahren rekrutiert. Betrachtet man die Patienten, die die Kriterien für eine subdiaphragmatische Schädigung aufwiesen, und die blutleeren Patienten, so konnten 16 Patienten eingeschlossen werden während des Untersuchungszeitraums und bei denen versucht wurde, einen femoralen arteriellen Zugang mit Ballonmontage über dem Rumpf zu erreichen Zöliakie.
Als erstes lässt sich sagen, dass bei 13 der 16 Patienten eine Kanülierung möglich war. Es gibt nur 3 REBOA-Fehler. Im Hinblick auf die Machbarkeit ist die Installation eines REBOA also möglich. Dabei handelte es sich um Traumapatienten, aber acht von ihnen erlitten einen traumatischen Herzstillstand. Im letzteren Fall stellten die Autoren bei den meisten von ihnen eine Wiederaufnahme der Kreislaufaktivität und bei allen Patienten eine deutliche Verbesserung des systolischen Blutdrucks bei der Ankunft in der Aufnahmeabteilung, in der Entlassungsabteilung oder in der Notaufnahme fest.
Die Sterblichkeitsdaten in diesem Artikel stimmen im Wesentlichen mit denen überein, die uns bekannt sind, wobei die 30-Tage-Mortalität bei etwa 82 % lag (daher hohe Sterblichkeit).
Wir haben also eine Technik, die möglich ist, mit 2 Patienten, die früh überlebt haben. Soweit dies möglich ist, bedeutet dies jedoch nicht unbedingt, dass diesen Patienten in diesen Situationen REBOAs angepasst werden sollten, da in der Studie eindeutig festgestellt wird, dass es technische Einschränkungen für die Platzierung gibt, die insbesondere mit dem Gefäßzugang verbunden sind. Auch die Ermittlung des Verschlussgrades ist kompliziert, und vor allem ist auch die Notwendigkeit einer schnellen Operation nach der Pause, idealerweise innerhalb von 20 Minuten, schwierig zu erreichen.
Auch wenn also mehrere französische Teams an diesem Thema interessiert sind, denke ich, dass diese Technik nach dem gegenwärtigen Stand der Dinge nicht empfohlen oder zumindest nicht verallgemeinert werden kann.
Los geht’s, ich hoffe, dieses Video wird Sie interessieren. Ich wünsche Ihnen wunderschöne Ferien zum Jahresende und wir sehen uns zu Beginn des Schuljahres auf Medscape France.
