Die Krankenversicherung der Côte-d’Or veröffentlicht heute die Ergebnisse der Betrugsbekämpfung im Jahr 2023. Dank einer wirksamen Strategie wurden Betrugsfälle im Wert von fast 2,37 Millionen Euro aufgedeckt und gestoppt, was einem Anstieg von +42 % im Vergleich zu 2022 (1,6 Mio. Euro) entspricht Million). Ein Ergebnis, das die Intensivierung der Maßnahmen zur Betrugsbekämpfung verdeutlicht und das unerschütterliche Engagement der Krankenversicherung für den Schutz der Ressourcen des Gesundheitssystems unterstreicht. Selbst wenn Betrug weiterhin das Werk einer Minderheit von Akteuren ist, muss er verurteilt und aufgespürt werden.
Diese Bewertung ist das Ergebnis einer bewährten Betrugsbekämpfungsstrategie: Betrug besser beurteilen, effektiver aufdecken, Kontrollen verstärken, schneller sanktionieren, um ungerechtfertigte Erstattungen zu stoppen und angesichts neuer Praktiken Innovationen einführen. Dadurch wird die Härte der Krankenversicherung gegenüber Betrügern – Versicherungsnehmern, Gesundheitsfachkräften und Einrichtungen – verdoppelt, was insbesondere zu einer Zunahme von Strafverfolgungen und Geldstrafen führt. Im Jahr 2023 wurden in der Côte d’Or 116 Gerichtsverfahren geführt (+38 % im Vergleich zu 2022).
Ein Rekordergebnis für die Betrugsbekämpfung im Jahr 2023 mit aufgedeckten und gestoppten Betrugsfällen in Höhe von 2,37 Millionen Euro
Die Betrugsbekämpfungsstrategie der Krankenversicherung zahlt sich aus, denn die im Jahr 2023 durchgeführten Kontrollen ermöglichten ein konkurrenzloses Ergebnis: Betrug in Höhe von 2.378.968 € aufgedeckt oder gestoppt, d. h. +42 % im Vergleich zu 2023, für 328 Akten (+17 % im Vergleich zu 2022).
Es wurden 116 Gerichtsverfahren eingeleitet, also +38 % im Vergleich zu 2022, die zu Geldstrafen in Höhe von 119.126 Euro führten. Tatsächlich hat das Sozialversicherungsfinanzierungsgesetz für 2023 das repressive Arsenal der Krankenkassen mit Geldstrafen gestärkt, die bis zum Dreifachen des Betrugsbetrags reichen können. Sobald ein Betrug nachgewiesen wird, kann die CPAM-Verwaltung neben der Rückerstattung zu Unrecht gezahlter Beträge auch eine Sanktion verhängen.
Auch auf nationaler Ebene präsentiert die Krankenversicherung für das Jahr 2023 Rekordergebnisse bei der Betrugsbekämpfung: Bis zum 31. Dezember 2023 wurden Betrugsfälle im Wert von 466 Millionen Euro aufgedeckt und gestoppt, d. h. +50 % im Vergleich zum Vorjahr.
Gestärkte Ressourcen angesichts der sich entwickelnden Betrugsfälle
Der Kampf gegen Krankenversicherungsbetrug basiert auf einer stetigen Weiterentwicklung der technischen, aber auch personellen Ressourcen. In der Côte d’Or engagieren sich rund zwanzig Agenten für die Betrugsbekämpfung (1.500 landesweit). Das lokale Team wird bald von nationalen Cyber-Ermittlerzentren unterstützt.
Angesichts der Komplexität und der ständigen Weiterentwicklung des Betrugs stellt sich die Krankenversicherung auf neue Formen des Betrugs ein: gefälschte Arbeitsunterbrechungen, die über soziale Netzwerke verkauft werden, Identitätsbetrug, Fälschung authentischer Dokumente, Drogenhandel, RIB-Betrug usw. Dabei handelt es sich insbesondere um modernisierte Mittel zur Erkennung und Kontrolle (Vorhersageinstrumente, Datenarbeit und Einrichtung nationaler Task Forces usw.).
Partnerschaften mit anderen Zweigen der Sozialversicherung, der Polizei oder der Justiz werden ebenso gestärkt wie Sanktionen, um die Interessen der Krankenversicherung schneller zu wahren.
Über die technischen und IT-Ressourcen hinaus beteiligen sich alle 414 Agenten auch aktiv an der Betrugserkennung. Somit stammen 20,4 % der untersuchten Akten aus internen Berichten.
Schließlich geht es bei der Betrugsbekämpfung auch um Prävention: So können beispielsweise durch die Entwicklung von Online-Arbeitsausfallanzeigen, die Regelung von Telekonsultationen oder auch regelmäßige Informationen zu Rechnungsstellungsregeln und -vorschriften das Risiko potenziellen Betrugs begrenzt und Fehler reduziert werden.
Lilian Vachon, Direktorin der Côte-d’Or Health Insurance (Cpam):
„Betrug der Sozialversicherung: Vorsicht, Gefahr!“
Die Ergebnisse der Bekämpfung des Krankenversicherungsbetrugs in Côte-d’Or verzeichneten auch in diesem Jahr Rekordwerte. Um ehrlich zu sein, weiß ich nicht wirklich, ob ich darüber glücklich oder traurig sein soll.
Dennoch zeigt dies die Entschlossenheit der Krankenversicherung, diejenigen, die das Gemeinwohl stehlen und gefährden, schonungslos aufzuspüren. Sicherlich ist die Kreativität von Betrügern unerschöpflich und stützt sich insbesondere auf die mächtigen Vektoren des Internets und der sozialen Netzwerke.
Vor diesem Hintergrund bleiben wir nicht untätig, indem wir unsere technischen und personellen Ressourcen kontinuierlich stärken und das Bewusstsein aller Beteiligten schärfen. Es ist unbedingt zu bedenken, dass jeder seinen Teil zum Schutz der sozialen Sicherheit beitragen muss, insbesondere durch Wachsamkeit.
Im Gegenzug verpflichte ich mich zu größter Unnachgiebigkeit gegenüber Tätern. »
