Krankenversicherung: Eine Liste der im Jahr 2023 von der CPAM de l’Orne aufgedeckten Betrugsfälle

Mehr’1,4 Millionen Euro Betrug im Jahr 2023, nur in Orne! Dies ist der Betrag, den die Primäre Krankenversicherungskasse (CPAM) von Orne entdeckt und im Jahr 2023 gestoppt. Ein Betrag, der den Milliarden Euro an Dienstleistungen entspricht, die von der Organisation im Departement erstattet wurden.

Das CPAM von Orne präsentierte am Freitag, den 14. Juni 2024, die Ergebnisse seiner Prüfung Betrugsbekämpfungsmaßnahmen für das Jahr 2023. Diese Maßnahmen ermöglichten die Aufdeckung von Aktenbetrug, der doppelt so groß war wie im Vorjahr.

Zwei Gründe dafür laut Mathieu Frelaut, Direktor des CPAM von Orne: „die Zunahme des Betrugs“, insbesondere dank neuer IT-Ressourcen, „und die Verstärkung der Bekämpfung.“ Wenn die Betrüger kreativ sind, wissen wir, wie wir uns anpassen können. Unabhängig von der Methode wissen wir, wie man sie erkennt. » Denken Sie daran, dass Betrug eine vorsätzliche und böswillige Handlung ist, die darauf abzielt, sich einen Vorteil zu verschaffen und dem CPAM und damit der Gemeinschaft Schaden zuzufügen.

Vielfältige Betrügereien

Die Krankenversicherung spielt eine wesentliche Rolle in der nationalen Solidarität Regulierung des Gesundheitssystems um das zu gewährleisten Qualität der Pflege zu optimalen Kosten. Um dies zu erreichen, ist eine Politik von Kontrolle wird implementiert, um Fehler zu vermeiden und Missbrauch bestrafen. Der im Jahr 2023 aufgedeckte Betrug war besonders vielfältig: Abrechnung von Scheinhandlungen, überhöhte Rechnungen, illegale Ausübung einer paramedizinischen Tätigkeit, Angabe falscher Ressourcen, illegale Ausübung einer Tätigkeit während einer Arbeitsunterbrechung, falsche Erklärung zur Inanspruchnahme von Dienstleistungen usw.

DER Betrüger erhöhen die Zahl der Fälschungsgeräte.

„Es gibt drei Arten von Betrügern: Versicherungsnehmer mit vorgetäuschten Arbeitsunterbrechungen, Gesundheitseinrichtungen, insbesondere mit Manipulation von Abrechnungsdaten, und Angehörige der Gesundheitsberufe mit fiktiven Handlungen oder übermäßigen Verschreibungen“, stellt Mathieu Frelaut vor.

Auf die Frage, wer die Hauptbetrüger seien, antwortet er: „ 70 % des Betrugsvolumens stammen von Angehörigen der Gesundheitsberufe.“, aber er relativiert die Dinge sofort: „Der Grund liegt in der Tatsache, dass bei der Zahlung durch Dritte der Hauptakteur, den die Krankenversicherung erstattet, ein medizinisches Fachpersonal ist.“ Volumenmäßig ist es daher normal, dass Fachkräfte überrepräsentiert sind. Wir sollten jedoch niemanden stigmatisieren. »

Obwohl in der Minderheit, diese Betrügereien trüben das Gesamtbild der überwiegenden Mehrheit Versicherungsnehmer und Angehörige der Gesundheitsberufe, die die Regeln respektieren. Diese Fehlverhalten gefährden vor allem die Solidarität des Gesundheitssystems.

DER Betrüger sind abgestuften Sanktionen ausgesetzt Dies kann von Geldstrafen bis hin zu rechtlichen Schritten reichen und für Angehörige der Gesundheitsberufe bis hin zu einem Berufsverbot reichen.

Eine Brigade zur Betrugsbekämpfung

Innerhalb des Ornaise-Primärfonds sind alle 200 Mitarbeiter über die Betrugsbekämpfung (LCF) informiert, aber „ Ein engagiertes Team legt großen Wert darauf, Betrüger aufzuspüren.“, kommentiert Mathieu Frelaut. Dieses Ermittlerteam besteht aus sieben erfahrenen Personen, die speziell geschult und mit neuen, effizienteren Werkzeugen ausgestattet sind.

Aber noch mehr: das CPAM von Orne vergleicht seine Daten nun mit mehreren institutionellen und öffentlichen Interessengruppen, wie CAF, URSSAF, MSA, ARS, Pôle emploi, DGFIP, Staatsanwälte und Strafverfolgungsbehörden. Zusammenarbeit durch die Operational Anti-Fraud Committees (CODAF) verstärkt.

Im Jahr 2023 69 Meldungen führten zu Sanktionen, darunter 36 von CPAM-Diensten und 33 von seinen Partnern. Nach diesen Verwaltungsuntersuchungen zählte der Direktor im Jahr 2023: „Elf Anzeigen an die Staatsanwaltschaft, ein ordentliches Verfahren, ein konventionelles Verfahren und eine Einreichung einer Anzeige.“ »

Ein nationaler Betrug

Um ihren Standpunkt zu veranschaulichen, Bruno Libert, Präsident der CPAM, liefert uns ein Beispiel für einen von einem Unternehmen begangenen Betrug: „Wir hatten im Jahr 2023 den Fall eines Augenheilkunde-Gesundheitszentrum in Le Manswohin Versicherungsnehmer aus Orne gingen, und auf dem gesamten französischen Territorium, was eine Überweisung an die Pariser Staatsanwaltschaft erforderte. Diese betrügerische Praxis äußert sich in der Abrechnung fiktiver Handlungen und der Nichteinhaltung der Auflistung und Abrechnung von Handlungen. Die nationale Krankenversicherung reagierte landesweit. Aber es wirkte sich auf die Caisse de l’Orne aus, und zwar in Höhe von 280.000 €, nur für unsere Abteilung! Sie können sich also die Höhe auf nationaler Ebene vorstellen! »

Wir verstehen, warum die Caisse Primaire Assurance Maladie die Betrugsbekämpfung zu einer nationalen Angelegenheit gemacht und ihre Kontrollmaßnahmen auf lokaler Ebene verstärkt hat.

Schaden

Die Kennzahlen zur Betrugsbekämpfung im Jahr 2023 sind beeindruckend. Das CPAM von Orne hat also kontrollierte 71.099 Dateien mit einem Gesamtbetrag von 25.189.102 € an Dienstleistungen.

Die festgestellten Verluste (zu Unrecht gezahlte Beträge, bevor der Betrug aufgedeckt wurde) beliefen sich auf 2.153.826 €, davon 1.469.221 € im Zusammenhang mit dem Betrug.

Darüber hinaus konnte CPAM einen potenziellen Schaden in Höhe von 752.484 € vermeiden (zukünftige Zahlungen wurden dank der Intervention von Betrugsbekämpfungsteams vermieden), darunter 685.598 € im Zusammenhang mit Betrug.

In Zahlen

Das Orne CPAM versichert 241.360 Leistungsempfänger88 % der Bevölkerung des Departements. Es arbeitet mit 1.416 Gesundheitsfachkräften und 16.182 Arbeitgebern zusammen. Im Jahr 2023Sie erstattete insgesamt eine Milliarde Euro an Gesundheitsleistungen.

Hinweis für Versicherungsnehmer

Angesichts der Zunahme von Betrugsversuchen per Telefon, SMS oder E-Mail erinnert das CPAM daranSie bittet niemals um die Mitteilung persönlicher Informationen noch irgendwelche Anmeldeinformationen. Es wird niemals eine Bestätigung für die Zahlung einer Rückerstattung oder einer Dienstleistung verlangt. Für die Erneuerung der Vitale-Karte muss kein Formular ausgefüllt werden: „Zögern Sie nicht, uns zu kontaktieren, wenn Sie irgendwelche Zweifel haben“, schließt der Direktor des CPAM.

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