Ein 99-jähriger Bewohner des Pavillon des Cèdres in Rivière-du-Loup kam am 19. Juli 2023 zu früh ums Leben, nachdem er unnötigerweise in die Palliativpflege eingewiesen worden war, berichtet Gerichtsmedizinerin Dr. Renée Roussel.
Die Neunzigjährige wurde am 9. Juli 2023 in die Notaufnahme des Grand-Portage Hospital Centre (CHRGP) eingeliefert, nachdem sie in der Seniorenresidenz, in der sie lebte, gestürzt war. Als sie von einer Schaukel zurückkehrte, stolperte sie über einen Gartenschlauch, mit dem ein Freiwilliger die Blumen pflegte. „Es gab einen Schädelaufprall, aber ohne Bewusstlosigkeit“, ist im Bericht des Gerichtsmediziners zu lesen.
Ein Hämatom war sowohl auf der rechten Seite seiner Stirn als auch um sein Auge herum sichtbar. Der Älteste war immer wachsam. Doch „aufgrund einer gewissen Verschlechterung seines Allgemeinzustands in den letzten Monaten einigten sich die Betreuer und die Familie schnell darauf, keine umfassendere Beurteilung seines Traumas vorzunehmen.“ Daher wurde keine Bildgebung des Schädel-Hirn- oder Halswirbelsäulenbereichs verordnet“, berichtet Dr. Roussel.
Am selben Tag ihrer Aufnahme in das CHRGP wurde die Patientin ins Krankenhaus eingeliefert und das Ziel der Pflege auf D, d. h. Palliativpflege, verlagert, „alle waren davon überzeugt, dass ein erhebliches Schädel-Hirn-Trauma vorlag“.
Dem Bericht von Dr. Renée Roussel zufolge wurde der Älteste in den folgenden Stunden unwohl und es kam zu einem Delirium. „Nach und nach wurde die übliche Pflege eingestellt […] [Elle] hörte auf zu essen und zu trinken. Sie entwickelte Atemwegsbeschwerden und starb dann 10 Tage später.
SCHLECHT DOKUMENTIERTE LÄSIONEN
Dem Bericht zufolge wurde am Tag nach dem Tod eine zusätzliche radiologische Untersuchung angeordnet, da die Verletzungen, die zum Tod der Frau führten, nicht ausreichend dokumentiert waren. Der Radiologe stellte fest, dass keine traumatischen Verletzungen des Gehirns, des Schädels oder der Halswirbelsäule auftraten. „Die Blutung trat nur in den subkutanen Weichteilen der Stirn auf“, gibt der Gerichtsmediziner an.
„Ich kann nicht verstehen, warum keine Bildgebung des Gehirns oder des Gebärmutterhalses durchgeführt wurde, obwohl wir in einem Krankenhaus mit einer großen Radiologieabteilung waren und andererseits Röntgenaufnahmen einer Schulter und eines Knies gemacht werden durften [durant l’hospitalisation]. Es gibt wahrscheinlich gute Begründungen, aber von außen betrachtet wirkt das eher seltsam“, sagt Dr. Renée Roussel.
Als der Tod der Ältesten bekannt gegeben wurde, war die Todesursache unbekannt, es wurde jedoch das Vorliegen einer Gehirnblutung infolge ihres Traumas vermutet. „Es war diese vermutete Diagnose, die die Entscheidung der Familie, Pflegekräfte aufzunehmen und so schnell in die Palliativpflege überzugehen, stark beeinflusst hat“, behauptet sie.
Unabhängig vom Ergebnis hätte die Bildgebung des Gehirns die Pflege der älteren Menschen stark beeinflusst, glaubt der Gerichtsmediziner. „Das Ausbleiben schwerwiegender Verletzungen hätte höchstwahrscheinlich den Übergang zur Palliativversorgung verzögert oder es wäre sogar nicht mehr nötig gewesen, darauf zurückzugreifen.“
GLEICHE ENDE
Dennoch geht der Experte davon aus, dass das Ende dasselbe gewesen wäre, „weil die physiologischen Reserven in diesem Alter sehr dünn sind“.
Sie möchte jedoch, dass Betreuer über die Auswirkungen auf eine Familie nachdenken, wenn sie einen geliebten Menschen, der vor seinem Unfall ein gutes Leben geführt hat, so schnell in den Tod schicken und im Nachhinein erfahren, dass keine ernsthafte Verletzung die Entscheidung rechtfertigt. „Die Familie war traurig und […] und fühlt sich schuldig, so früh und so schnell eine solche Entscheidung getroffen zu haben, die letztendlich nicht in voller Kenntnis der Fakten getroffen wurde“, schrieb Dr. Roussel.
Zu diesem Aspekt wurden keine Empfehlungen abgegeben, da „jeder Fall anders ist und es nicht möglich ist, in solchen Situationen feste Regeln festzulegen.“ Eine klinische Beurteilung bleibt immer notwendig.
Allerdings rät Dr. Roussel der Gruppe, der der Pavillon des Cèdres in Rivière-du-Loup gehört, die Arbeiten auf ihrem Grundstück sicherer zu überwachen, um einen weiteren Unfall zu vermeiden. Ein Vertreter teilte ihm mit, dass die Instandhaltung nicht mehr Freiwilligen, sondern einem privaten Unternehmen übertragen würde.
