In ihrem Bericht vom 2. Juni berichtet die Gerichtsmedizinerin Pascale Boulay, dass der Patient durch einen Sturz aus seinem Krankenhausbett im Gatineau-Krankenhaus ums Leben kam, obwohl ihm ein Arzt dies verordnet hatte oder unter ständiger Aufsicht stand.
Als er am 18. September, wenige Tage vor seinem Tod, ins Krankenhaus eingeliefert wurde, wies die Krankenakte des 56-jährigen Patienten bereits auf eine hepatische Enzephalopathie hin, die sich unter anderem in Verwirrung und Orientierungslosigkeit äußerte.
Im Pflegeplan steht, dass er sturzgefährdet ist, heißt es im Bericht des Gerichtsmediziners. Am 22. September heißt es in seiner Akte, dass er dann einer ständigen Überwachung unterliegen müsse.
Am Abend des 23. September stürzte er zum ersten Mal und schlug sich den Kopf auf. Er selbst benachrichtigt das Krankenhauspersonal über seinen Sturz. Später in der Nacht wurde er bewusstlos auf dem Boden aufgefunden, nachdem er ein zweites Mal aus seinem Bett gefallen war. Er wurde für hirntot erklärt und starb dann an einer Gehirnblutung, die durch das mit dem Sturz verbundene Kopftrauma verursacht wurde.
„Was mich in dieser Angelegenheit beunruhigt, ist die Tatsache, dass zweimal [le patient] erlitt einen Sturz mit einem Schädelaufprall, von dem einer tödlich endete, als er wegen einer klinischen Erkrankung eingeliefert wurde, aufgrund derer er Anzeichen schwerer Verwirrung und Orientierungslosigkeit aufweist und der Arzt aus diesem Grund eine ständige Überwachung verordnete“, fragt der Gerichtsmediziner und behauptet dies dort Es gibt keinen Hinweis darauf, dass die vorgeschriebene ständige Überwachung aufgehoben wurde. Sie gibt an, dass es sich um einen Unfalltod handelte.
„Zwei Stürze mit Schädelaufprall im Zusammenhang mit einem Krankenhausaufenthalt, von denen einer tödlich endete, werfen ernsthafte Fragen hinsichtlich der Anwendung ständiger Überwachungspraktiken durch das Krankenhauspersonal auf, wenn diese von einem Arzt verordnet werden.“
— Gerichtsmedizinerin Pascale Boulay
Die Gerichtsmedizinerin behauptet, sie habe mit dem CISSSO kommuniziert, das bestätigte, dass es eine Bewertung und einen Verbesserungsplan durchgeführt habe.
Gerichtsmediziner Boulay empfiehlt, dass das CISSSO dafür sorgt, dass dem Krankenhauspersonal klare Anweisungen übermittelt werden, wenn ein Patient einer ständigen Überwachung unterliegen muss, und dass Bewertungs- und Nachsorgenotizen von Mitarbeitern, die die Aufsicht ausüben, in die Patientenakte eingetragen werden. Sie empfiehlt außerdem, die Patientenakte zu dokumentieren, wenn eine ständige Überwachungsanordnung zurückgenommen wird.
